Эпидемия кори: такой вспышки никогда нигде не было

Размышления о кори не покидают меня

Прежде всего, ещё раз, такой вспышки не было нигде и никогда, поэтому все регламентирующие документы должны быть прописаны в соответствие с данными необычными условиями, а не «списаны» с имеющихся общих рекомендаций.

В последнее время после кратковременного снижения заболеваемости мы наблюдаем его рост, причём возросло количество тяжёлых случаев заболевания с пневмониями и энцефалитами.

Интересно, если в начале вспышки болели преимущественно дети, то сейчас - взрослые, например, в Сумах по состоянию на 4 апреля заболело 171 человек, из них 132 взрослые. У нас только за вчера и только в одно отделение поступили 11 больных.

Интересно, что болеют все - дети, взрослые, пожилые и даже старики. Болеют беременные и роженицы (в Сумах недавно, к сожалению, погибла молодая женщина 24 лет, которая успела родить здорового (пока) ребенка) После контакта с ней заболели 6 медработников (опять таки - пока). Болеют дети до 1 года, не дожив до своей первой вакцины, болеют вакцинированные и даже иммунные. Вдруг начинают болеть медработники инфекционных стационаров, ТРИ ГОДА НАХОДЯЩИЕСЯ В ЭПИЦЕНТРЕ СОБЫТИЙ.

Почему так происходит, почему болеют иммунные, сказать трудно, все это требует тщательного анализа и исследования. Наш с вами организм является очень сложной саморегулирующей системой, при этом многие происходящие в период взаимодействия микро- и макроорганизмов процессы мало изучены или вообще не изучены. На развитие и течение инфекционного заболевания оказывают влияние как факторы внешней среды, включая социальные, так и внутренние, включая генетику. В связи с этим надо понимать, что наши представления об этих процессах весьма примитивны. Именно поэтому мы получаем периодически от мира микробов всевозможные сюрпризы, ставящие нас в тупик и заставляющие заново переосмыслить глобальные тенденции.

Сегодняшняя корь - яркое сему подтверждение. На сегодняшний день ясно одно - глобальная задача элиминации кори глобально провалилась, и сейчас, по крайней мере у нас, мы имеем беспрецедентную вспышку, по своим масштабам, и, главное, клиническому течению приближающуюся к показателям довакцинальной эпохи.

Почему так происходит - дело системного анализа, который вряд ли когда-то будет сделан. Очевидно, изменились свойства возбудителя, вероятно, изменилась и наша реактивность.

Мы знаем, что иммунитет к кори определяется наличием защитного титра антител класса IgG против возбудителя, важен именно ЗАЩИТНЫЙ титр, т.е., по критериям ВОЗ - 120 мМЕ/мл, хотя некоторые наши иммунологи считают, что этот титр должен быть большим. Невозможно проследить, какое снижении титра антител приводит к заболеванию иммунного человека, потому как, во-первых, за помощью часто обращаются не в первый, и даже не на второй день болезни, а в период высыпаний (4-5 день), и, во-вторых, далеко не всегда можно осуществить само исследование по разным причинам. Мы точно знаем, что естественное заболевание у иммунных протекает не тяжело.

Также мы знаем, что когда у иммунного человека по разным причинам происходит снижение защитного титра антител (IgG) против кори, он становится уязвимым и, при наличии источника инфекции, МОЖЕТ заболеть. Однако мы также знаем, что часть таких людей, которых мы называем серонегативными, не заболевает. Считается, что эти люди защищены специфическими IgA, которые мы рутинно не определяем. Вероятно, временное снижение защитного титра антител может произойти по разным причинам - интеркуррентные заболевания, стрессы, приём гормонов и ... даже вакцинация от кори иммунных. Именно поэтому, например, CDC, рекомендует вакцинировать взрослых при отсутствии у них документа об иммунитете (а не штампа о вакцинации), вакцинировать иммунных не совсем правильно, ибо они временно могут быть подвержены риску развития заболевания, а для некоторых людей это опасно в связи с возможным развитием описанных в инструкции осложнений.

Возникновение заболевания у медицинских работников, три года работающих в очагах кори (!) говорит о том, что они по каким-то причинам также утрачивают свой иммунитет. В целом надо понимать, что механизмы, вовлеченные в формирование и поддержание длительного гуморального иммунного ответа против инфекционных заболеваний остаются недостаточно изученными.

Получается, дорогие друзья, что мы все с вами продолжаем находиться в зоне риска заболеваемости корью. Даже если вакцинированы. Даже если в данный момент иммунные.

Поэтому опять хочу повторить то, что уже неоднократно говорила: поскольку мы не имеем средств специфической терапии кори, очень важным есть правильно и ВОВРЕМЯ установленный диагноз во избежание назначения некорректной терапии в начальный период, усугубляющей состояние больных.

Что можно рекомендовать для этого докторам?

- подозревать корь при любом повышении температуры тела вне зависимости от выраженности катарального синдрома (помним особенность кори у иммунных лиц, для которых она, как правило, не страшна, но сам пациент является источником инфекции для окружающих);

- избегать злоупотребления жаропонижающими и назначения антибиотиков без показаний;

- помнить о том, что тяжёлые осложнения при сегодняшней кори могут наступить уже в период угасания высыпаний и даже позже; для диагностики таких состояний проверять IgM и, желательно, нарастание титра антител IgG;

- можно рекомендовать специфические исследования на корь всем больным, имеющих тяжелое поражение легких и ЦНС, вызванные неидентифицированным возбудителем, ибо в литературе описаны случаи кори БЕЗ ВЫСЫПАНИЙ, сопровождающиеся пневмонией с ОРДС. Интересно, что такие случаи не попадают даже под стандартное определение случая болезни, конечно, они единичные, но - есть, и сейчас, в период такой масштабной вспышки, возможно все;

- при решении вопроса о проведении профилактических прививок (в т.ч. экстренно) у людей с тромбоцитопенией или тенденцией к ее развитию (например, при заболеваниях печени) необходимо взвесить риски вакцинации и пользы от нее; вакцину вводят подкожно;
- вакцинировать людей с повышенной температурой тела нельзя.

Что можно рекомендовать потенциальным пациентам?

- обращаться вовремя к врачу при повышении температуры тела выше 38 градусов; вовремя - это первый-второй день болезни;

- не заниматься самолечением, не злоупотреблять жаропонижающими и антибиотиками без показаний;

- в буквальном смысле «Захворів - сиди вдома», любая активность в начальном периоде чревата последствиями, а именно тяжелым течением заболевания;

- т.к. Украина представляет собой один сплошной очаг инфекции, желательно проверить, по возможности, свой защитный титр антител, как это сделала я (см. фото, здесь показатели в МЕ/мл нужно умножать на 1000, чтоб получить в мМЕ/мл, т.е. 4800 - я имею сейчас защитный титр); это важно как для прогноза течения заболевания в случае его развития, так и для решения вопроса о специфической профилактики в случае контакта с больным или планово;

- если у вас отсутствуют защитные титры надо вакцинироваться;

- если вы узнали, что был контакт с больным корью и имеется высокий риск заражения, при этом отсутствуют данные о перенесённой болезни в анамнезе, вакцинации и текущем иммунитете, в течение трёх дней после ПЕРВОГО контакта с больным надо вакцинироваться (к сожалению, на практике часто этот период пропускается, т.к. диагноз реально ставят уже на момент высыпаний, а это 4-5 день болезни;