Разрушенный Донбасс и сотни тысяч психически и физически искалеченных.

Показатели распространенности посттравматического стрессового расстройства у лиц, переживших экстремальные ситуации, согласно данным литературы, колеблются от 10% до 95% среди тяжело пострадавших.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это специфическая клиническая форма нарушения процесса посттравматической стрессовой адаптации. Критерии диагностики ПТСР содержатся в международном диагностическом стандарте МКБ-10 — Международном классификаторе болезней, принятом в странах Европы и в России. ПТСР отнесено к группе расстройств, связанных с нарушением адаптации и реакции на сильный стресс.

ПТСР возникает в результате воздействия на человека травматических событий, связанных с гибелью, серьезными ранениями людей, возможной угрозой гибели или ранений. При этом человек, переживший подобную травматическую ситуацию, может быть как жертвой происходящего, так и свидетелем страданий других лиц, в любом случае, в момент пребывания в травматической ситуации он должен испытать интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности.

Особенностью этого расстройства является тенденция не только не исчезать со временем, но становиться более выраженным, а также проявляться внезапно на фоне общего благополучия.

 Распространенность. Изучение ПТСР началось с клинических наблюдений и анализа последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий стихийных и антропогенных катастроф. Было выявлено, что последствия войн и катастроф не исчерпываются видимыми жертвами, есть также и скрытые последствия — психическая травма, которая может принять форму патологического синдрома, называемого посттравматическим стрессовым расстройством.

Показатели распространенности ПТСР у лиц, переживших экстремальные ситуации, согласно данным литературы, колеблются от 10% (у свидетелей события) до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Эти цифры зависят от многих обстоятельств, в частности, от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие или ликвидаторы), диагностической позиции исследователя и метода исследования.

Рассмотрим обобщенные данные, имеющиеся в литературе.

Поданным исследований, проведенных в США, среди ветеранов вьетнамской войны, распространенность ПТСР составила 30%. Улиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85—100% случаев.

В отечественной литературе показатель pacпространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс составил 50-80%. В популяции расстройства у женщин встречаются более чем и два раза чаще (1,2%), чем у мужчин (0.5%).

Посттравматическое расстройство может появиться в любом возрасте, однако, учитывая природу ситуаций, выбывающих это расстройство, оно чаще встречается улиц молодого возраста.

Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов или географических регионов, в которых особенно часто происходят природные или иные катастрофы.

Результаты эпидемиологических исследований показывают, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными физиологическими и психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги, депрессия, склонность к суицидальным мыслям или попыткам, медикаментозная, алкогольная или наркозависимость, психосоматические расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы. У 50—100% пациентов с ПТСР имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаше всего два или более. Кроме того, у страдающих ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс.

Большое значение придается личностной уязвимости, способности индивидуума к совладанию с событием, которое расценивается как жизненная катастрофа.

 Краткий исторический очерк. Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы, описывались и диагностировались уже давно. В 1888 г. X. Оппенгейм ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР. Э. Крепелин (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства.

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов (Краснянский, 1993). Так, важные исследования появились в связи с Первой мировой войной (1914—1918).

После Первой мировой войны американские исследователи выделили две основные гипотезы психических расстройств. Первую из них можно назвать «снарядным шоком». Так, предполагалось, что нарушения у солдат вызваны действием повышенного давления во время «длительных артиллерийских дуэлей». Вторая гипотеза базировалась на представлениях о возникновении «военного» и «травматического» невроза. Здесь фигурировали две точки зрения. Сторонники первой их них считали, что психопатологические синдромы возникают только у тех, кто к этому предрасположен, имеет личностные дефекты. Война рассматривалась как фактор, провоцирующий развитие психического заболевания у исходно неполноценной» личности (Фиглей, 1978; Гудвин, 1987), Вторая точка зрения к качестве главного фактора развития послевоенных неврозов ставила неорганическую неполноценность головного мозга, а непосредственную психическую травматизацию но время войны («Психоанализ и военный невроз»). Причина травмы усматривалась в моментах неожиданности и страха, присутствующих на войне.

По итогам Второй мировой войны можно выделить несколько обобщающих концепций и сложившихся на данную проблематику взглядов.

«Модель болезни» основана на наличии довоенного внутриличностного конфликта, который активизируется переживаниями войны и приводит к «травматическому неврозу» (Кардинер А.).

Согласно «модели выносливости» считается, что у человека, участвующего в военных действиях, есть некий предел способности переносить эти военные действия. После этого следует психологическая декомпенсация, то есть невроз становится нормой и имеет название «боевого истощения» (Камерон, 1963).

«Модели окружающей среды» выделяли различные внешние факторы, влияющие на возникновение ПТСР: физическое истощение, оторванность от семьи и близких, недостаток сна, тяжелый климат и т.д. Считалось, что их комбинация и вызывает психологические нарушения (Уенстейн, 1947; Хетсон. 1949; Эппел, 1966).

«Модель экспериментального невроза» аналогична теории И.П. Павлова по созданию искусственного внутреннего конфликта, приводящего к «сбивке» («сшибке») нервных процессов. В этой модели желание выжить вступает в противоречие с желанием выполнить (Вильсон, I960).

После Второй мировой войны (1939 1945 гг.) над проблемой активно работали советские психиатры — В.Е. Галенко(1946г), Э.М.Залкинд(1946—47гг.), М.В. Соловьева (1946 г.) и др. Интерес к проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 1970-х годов был накоплен значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что данный симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. М. Горовиц предложил выделить его в качестве самостоятельной единицы, назвав данный синдром «посттравматическим стрессовым расстройством» (posttraumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а затем — для МКБ-10.

Рассмотрим далее клинический спектр диагностических критериев, при наличии которых у человека делается заключение о диагнозе ПТСР.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (ПТСР)

 Критерий А. Человек когда либо пережил травматическое событие, причем в отношении этого события обязательно должны выполняться оба прицеленных ниже пункта:

1.   Человек был участником, свидетелем, либо еще каким-либо образом оказался причастен к событию (событиям), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений и/или угрозу физической целостности других людей (либо своей собственной).

2. В травматической ситуации человек испытал интенсивный страх, беспомощность или ужас.

Критерий В. Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из следующих способов, причем для постановки диагноза ПТСР достаточно наличия одного из этих симптомов:

1.  Непроизвольные навязчивые воспоминания — вызывающее тяжелые эмоциональные переживания повторяющееся и навязчивое воспроизведение в памяти как самого события, так и связанных с ним образов, мыслей и ощущений.

2.   Постоянно повторяющиеся кошмары и сны о событии, при пробуждении вызывающие интенсивные негативные переживания.

3.   Признаки диссоциативных состояний, проявляющиеся в том, что после травмы человек периодически совершает такие действия или испытывает такие ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь. К ним относятся следующие (включая те, которые появляются в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации или в просоночном состоянии):

-   ощущения «оживания» прошлого в виде иллюзий и галлюцинаций;

- «флэшбэк эффекты», появляющиеся в полной потере связи с реальностью и возникновении полного ощущения «перенесения» в травматическую ситуацию. «Флэшбэк-эффекты» проявляются в поведении, неадекватном текущей ситуации, но соответствующем ситуации травматизации.

4. Драматические навязчивые воспоминания и интенсивные тяжелые переживания, которые были спровоцированы какой-либо ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их (годовщины, фильмы, песни, разговоры и т.п.).

5. Непроизвольное повышение психофизиологической реактивности в ситуациях, которые символизируют различные аспекты травматического события или связаны с ним ассоциативно (похожая местность, звуки, запахи, тип лица человека и т.п.).

Критерий С. Не наблюдавшееся до травмы постоянное стремление к избеганию и избегание любых факторов, связанных с травмой (для постановки диагноза ПТСР необходимо наличие минимум трех из этих симптомов):

1.  Наличие усилий по избеганию любых мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2.   Наличие усилий по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

3.   Неспособность вспомнить о важных аспектах травматической ситуации.

4.  Сниженный интерес к жизни, потеря интереса к значимым до травмы занятиям.

5.   Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей.

6. Сниженная выраженность положительного аффекта («numbing» - блокада положительных эмоциональных реакций, эмоциональное оцепенение, «бесчувственность», например, неспособность испытывать эмоционально насыщенное чувство любви, проявляющаяся по отношении) к самым близким людям).

7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей, долгой жизни, ожидание скорой смерти, конца света, глобальной катастрофы).

Критерий D. Постоянные симптомы повышенной психофизиологической возбудимости, не наблюдавшиеся до травмы (для постановки диагноза ПТСР необходимо наличие минимум двух симптомов).

1.   Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения) — связаны с возможными кошмарами (избегание сна, «страшно заснуть») и/или с повышенной тревожностью и эмоциональным дистрессом, сопровождающими навязчивые размышления и воспоминания о травме.

2.   Повышенная, с трудом контролируемая раздражительность или вспышки гнева.

3.   Затруднения с сосредоточением внимания — в некоторые моменты человек может сконцентрироваться, но малейшее внешнее воздействие или изменение внутреннего состояния резко выбивают его из колеи.

4.   Повышенный уровень настороженности, состояние «гипербдительности», то есть постоянного ожидания чего-либо плохого.

5.  Гипертрофированная, преувеличенная реакция испуга на внезапные раздражители — например, на любой резкий внезапный звук (выхлоп, выстрел, стук и т.п.) или на ощущение внезапного движения на периферии поля зрения, или на неожиданное прикосновение.

Критерий Е. Длительность протекания расстройства (одновременное проявление необходимого по критериям В, С и D количества симптомов)  -  более чем 1 месяц.

Критерий F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или выраженные нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В зависимости от времени возникновения, длительности течения выделяются следующие диагностические формы посттравматического стрессового расстройства:

1. Острое расстройство: первичная манифестация симптомов в течение первых 6-ти месяцев после травмы (но не ранее 1 месяца после события). При этом длительность сочетанного проявления всех симптомов ПТСР — менее 6 месяцев.

2.  Хроническое расстройство: продолжительность проявления симптомов — свыше 6 месяцев.

3.  Отсроченное расстройство: комплекс симптомов впервые появляется не ранее, чем через 6 месяцев после стрессовой ситуации.

Рассмотрим теперь первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства более подробно.

 Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства. В классификации психических и поведенческих расстройств, составленной Всемирной организацией здравоохранения, в симптоматическом комплексе посттравматического стрессового расстройства выделяют три группы симптомов:

1. Группа симптомов повторного переживания (или симптомы «вторжения»).

2. Группа симптомов избегания.

3. Группа симптомов физиологической гиперактивации (повышенной возбудимости).

Группа симптомов повторного переживания.

Флэшбэки. Прошлое «не отпускает» человека: навязчиво и неотступно напоминает о том, «что было».

В памяти внезапно всплывают ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том событии: какое-то зрелище, запах, звук — как будто извлекают из глубин памяти картины и образы травматических событий. Сознание — как бы раздваивается: человек одновременно и в мирной обстановке, и там, где происходили события. Происходит ощущение эмоциональной зависимости, сужение сознания, ощущение «там и здесь». Эти неожиданные, «непрошеные» воспоминания могут длиться от нескольких секунд или минут до нескольких часов. И, как следствие, человек снова испытывает сильнейший стресс, Пережившие военные действия рассказывают, что бывает достаточно услышать, например, звук пролетающего вертолета, услышать скрежет, похожий на скрежет танка, почувствовать определенный запах, увидеть похожий силуэт, чтобы травмировавшие образы и представления вновь охватили сознание, чтобы человек вновь «вернулся» и вновь пережил «как наяву» наиболее травмировавшую его ситуацию. Возникает реакция повышенного испуга на неожиданный или громкий звук. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения, он может броситься на землю, если услышит звук низко пролетающего вертолета, он резко оборачивается и принимает боевую позу, если почувствует со спины чье-то приближение. Такого рода явления называются «флэш-бэками», они вызывают выраженный дистресс, физиологические реакции на какие либо стимулы, ассоциирующиеся с травмой,

«Непрошеные» воспоминания приходят и во сне в виде ночных кошмаров, которые иногда, как видеозапись, воспроизводят травматическую ситуацию, и с такой же пугающей точностью человек во сне пережинает собственные реакции на эту ситуацию. Он просыпается в холодном поту задыхаясь, с сильно бьющимся сердцем, с напряженными мышцами, чувствуя себя совершенно разбитым. У человека возникают проблемы со сном, ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха, иногда нарушения сна выглядят как постоянное раннее пробуждение, вследствие чего возникают усталость и апатия.

Повторяющиеся и насильно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли, представления. Впечатления, полученные во время чрезвычайного события, могут быть столь сильными, что их переживание будет продолжаться очень долго: часто бывают вспышки воспоминаний, когда повторяются чувства, которые человек испытывал во время или после события. Человек внезапно может начать чувствовать себя так, как если бы событие вновь происходило с ним. Повторяющиеся переживания могут быть очень тяжелыми и путающими, но они в этой ситуации совершенно нормальны.

Человеку трудно приказать себе не думать о чем-либо, даже если это никаким образом для него не значимо. А уж если в ситуацию вовлечены близкие и родные и, тем более, ситуация травматическая, человек не в состоянии перестать думать о произошедшем.

Можно вспомнить те дни, когда произошло землетрясение в Армении. Как долго пережитое не «отпускало» выживших! Дети в своих играх снова и снова проигрывали случившуюся с ними и их родными трагедию: разбирали завалы, откапывали друг друга, хоронили и прощали.

Повторяющиеся кошмарные сны о событии. Сны развиваются по двум сценариям.

1.  Пострадавшему снятся  снятся кошмарные сновидения, в которых он вновь и вновь переживает произошедшее, по во сне он может видеть некий волшебный выход из ситуации.

Например, девочка, выжившая при землетрясении в Болгарии, но при этом потерявшая всех своих близких, видела каждую ночь один и тот же сон: сотрясается земля, поднимается пол и оттуда выходит дева Мария, которая затем выводит на крышу родного дома всю их многочисленную семью, тем самым спасая их от гибели.

2.   Человек, переживший психотравмирующее событие, каждый день видит все новые и новые «фильмы ужасов», в которых его преследуют маньяки, он попадает в транспортные аварии, падает с высотных зданий, не может выбраться из подземелья и т.д.

Действия или чувства, соответствующие переживаниям во время травмы (иллюзии, галлюцинации, «вспышки воспоминаний»).

В один из приездов в Москву зарубежная делегация обедала в ресторане. Над городом проходил грозовой фронт. Огромные окна ресторана были раскрыты. От удара молнии они мелко задребезжали. У части обедавших людей возникло переживание, соответствующее тому, которое было в момент настоящего землетрясения, и они, вскочив с мест, бросились к окнам, выпрыгивая через подоконники на улицу, благо, что ресторан находился на первом этаже здания. Остальные члены делегации, глядя на действия первых и поддаваясь механизму эмоционального заражения, повторили их действия: они так же прыгали в окна, передавали детей из рук в руки — «спасали» себя и своих детей. Позже они объясняли, что ярко и глубоко пережили эмоции, соответствующие тем, что были у них при землетрясении.

Спазмы в желудке, головные боли. Головные боли, спазмы в желудке частые попутчики людей, переживших психотравмирующее событие. Работая с пострадавшими и родственниками пострадавших при ликвидации чрезвычайных ситуаций, психологи часто слышат жалобы на эти симптомы. Спазмы в желудке часто возникают при появляющихся у пострадавших страхах.

 Группа симптомов избегания. Еще одна группа симптомов проявляется в том, что травматический опыт вытесняется. Человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, стремится не попадать в ситуации, которые могли бы напомнить, вызвать эти воспоминания, пытается делать все так, чтобы не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий, мест или людей, напоминающих о травме, становится неспособен вспомнить важные эпизоды травмы, то, что с ним происходило.

Выражено снижение интереса к тому, что раньше занимало, человек становится равнодушным ко всему, его ничто не увлекает. Проявляется чувство отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества.

Становится трудно устанавливать близкие и дружеские отношения с окружающими людьми. Многие перенесшие сильный стресс жалуются, что после пережитого им стало намного труднее испытывать чувства любви и радости (эмоциональная притупленность). Реже возникают или вообще исчезают периоды творческого подъема. Возникает депрессия, человек начинает чувствовать себя никчемным и отвергнутым, у него развивается неуверенность в себе, появляется реальное отчуждение от близких — «им меня не понять» В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых беспросветных глубин отчаяния, человек утрачивает смысл существования. Возникает сильнейшая aпатия, появляется чувство вины.

Человек престает планировать свое будущее. Очень часто появляется чувство вины: «Я виноват в том, что я что-то не сделал: не спас, не помог, не предугадал...», возникают самоуничижительные мысли и поведение, вплоть до суицидальных. Часто возрастает агрессивность. Возникает стремление решать все жизненные коллизии с помощью силового давления. При этом не обязательно применяется грубая физическая сила, это может быть и речевая и эмоциональная агрессивность. Вспышки гнева, возникающие под влиянием алкогольного опьянения, маломотивированы и чаще всего превращаются в приступы яростного гнева.

Избегание мыслей, воспоминаний о пережитом, стремление не попадать в те ситуации, которые бы могли напомнить, вызвать эти воспоминания. Человек боится повторения чрезвычайно сильных, разрушительных эмоций. Нередко возникает агрессия, если кто-то пытается каким-либо способом проникнуть в воспоминания пострадавшего.

В обычной жизни пострадавший может казаться вполне благополучным человеком, но любой стимул (соответствующий звук, запах, похожая ситуация, тень, мелькнувшая за плечом — может быть что угодно), возвращающий человека в критическую ситуацию, вызывает мгновенное оживление переживаний у пострадавшего. На защиту от этих переживаний пострадавшему требуется все больше и больше усилий. Вся психическая энергия человека уходит на это.

Нарушение памяти, концентрации внимания, Неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, мест, людей.

Женщина, пережившая много лет назад гибель мужа, не могла припомнить, что несколько дней назад она была на встрече выпускников школы и с радостью увидела одноклассников, была, несомненно, счастлива в те минуты, но спустя всего три дня забыла про это. Ей уже снова казалось, что она окружена только одиночеством и серыми буднями, в которых нет ни радости, ни счастливых минут, ни друзей, ни любимого.

Из психотерапевтической практики известны случаи, когда человек «не может» вспомнить, как потом выясняется, наиболее травматичные моменты ситуации, которые всплывают в сознании лишь после направленного психотерапевтического вторжения.

Отстраненность, отдаленность от окружающего мира, отчуждение от других людей, ощущение одиночества («им меня не понять», «они этого не пережили»). Утрата способности устанавливать близкие отношения с окружающими людьми.

Павел принимал участие в боевых действиях в Чечне. Вернувшись домой, он никак не мог определиться с работой — школу окончил слабо, а сразу после школы ушел служить. К моменту его возвращения дома все изменилось: не хватало денег, отец пил, мать сильно сдала. Павел говорил: «Мне кажется, я зря спешил вернуться домой. Я понимаю, что никому не нужен. Но и мне никто из близких не интересен. Mне не о чем с ним говорить. Меня не тянет к друзьям. Их интересы перестали быть моими. Мне все кажется ненастоящим. Меня все меньше и меньше тянет выходить из дома, пустота вокруг меня приобретает живые очертания, наполненные звуками, голосами. Я никому не хочу рассказывать о моей службе, даже домашним. Меня все равно никому не понять!»

Труднее испытывать чувства любви, радости (эмоциональная притупленность), исчезают чувства творческого подъема.

От военнослужащих, прошедших горячие точки, можно услышать фразу: «Я стал другим, я это чувствую. Но ничего не могу с собой поделать. Я не знаю, как сказать жене, что я ее люблю. Мне иногда кажется, что я и любить-то разучился. Я разучился жалеть. Мне трудно как выражать самому, так и принимать любые проявления нежности, даже если это связано с моими детьми».

Стрессы и напряжения, возникающие в обычной жизни, могут становиться непереносимыми для тех, кто прошел травматический инцидент. Они стараются избегать близких контактов с родными, друзьями и коллегами, что зачастую ведет к добавлению личных проблем. Трудности во взаимоотношениях со временем усиливаются наряду с нарастанием ощущения, что «никто не может понять, через что я прошел».

Такое ложное представление является главным препятствием для просьбы о помощи и поддержке. Л между тем, часто именно окружающие могут стать главным источником восстановления комфортного состояния во время кризиса.

Изменение представлений о мире, чувство укороченности будущего.

Результаты, полученные на материале изучения (Тарабрина, 2001) ветеранов воины в Афганистане и ликвидаторов аварии на ЧАЭС, показали, что ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, дискомфорта, разочарования, однако сохраняют надежды и способность представлять и планировать свое будущее.

При исследовании ПТСР ликвидаторов аварии на ЧАЭС, были отмечены некоторые особенности: независимо от степени травматизации, травматическая ситуация пролонгирована в будущее, так как связана с угрозой здоровью или жизни, что вызывает сильную эмоциональную реакцию: чувства безнадежности, одиночества, непроходящее ощущение несчастья.

Травматическое событие меняет взгляд на важные моменты в жизни человека. Надежды на лучшее будущее могут быть утрачены или изменены вследствие глубокого разочарования.

Под воздействием травматической ситуации человек испытывает ужас, порожденный окружающим миром и собственной беспомощностью в нем — существовавшие ранее убеждения разрушаются, приводя личность в состояние дезинтеграции.

Американский психолог Дж. Ялом предложил рассматривать все психологические проблемы травматического стресса с точки зрения смерти, свободы, изоляции, бессмысленности. В травматической ситуации эти темы выступают не абстрактно, не как метафоры, а являются абсолютно реальными объектами переживания. Так, становясь свидетелем смерти других людей, человек оказывается перед лицом своей возможной смерти. Об этом феномене мы подробнее будем говорить в главе 10.

В обычной жизни у нас есть психологические защиты, позволяющие существовать бок о бок с мыслью, что в один прекрасный момент для нас все будет кончено, которые, по мнению Дж. Ялома могут выступать в виде базовых иллюзий.

• Иллюзия собственного бессмертия заключается в следующем: «Я знаю, что все люди рано или поздно должны умереть, но когда дело дойдет до меня — я уж как-нибудь выкручусь. К тому времени, может быть, изобретут эликсир бессмертия». Иными словами: «Все, только не я». Первое же столкновение с травматической ситуацией ставит человека лицом к лицу с реальностью. Впервые человек вынужден признать, что может умереть. Для большинства такое откровение способно кардинально поменять образ мира, который из уютного и защищенного превращается в мир роковых случайностей, продуваемый всеми ветрами.

•    Иллюзия справедливости гласит: «каждый получает по заслугам». Один из ее вариантов: «Если я буду делать добро людям, то оно вернется ко мне». Попадание в травматическую ситуацию сразу же показывает со всей очевидностью неправильность, нереальность иллюзии о справедливости устройства мира. Герой романа Льва Толстого во время боя думал: «Как же меня могут убить, ведь меня так все любят?!»

•    Иллюзия простоты устройства мира гласит: мир очень прост, в нем есть только белое и черное, добро и зло, наши и не наши, жертвы и агрессоры. Полутона и диалектика восприятия здесь отсутствуют. Весь мир как бы поделен на две противоположные части. Чем более зрелой становится личность, тем больше она начинает соглашаться с фразой, которую часто можно услышать от много повидавших людей: «В жизни все очень сложно, чем больше живу, тем меньше понимаю».

Разрушение базовых иллюзий — момент, болезненный для любого человека. И очень важно, что последует за этим. Если человек сможет выйти из мира, хотя удобных, но все же иллюзий, в мир опасный, но все же реальный, значит, он повзрослел, как личность. Если же он не смог преодолеть этот барьер, то, как правило, или делает вывод, что мир ужасен (а он не хорош и не плох, а такой, каков есть), или же строит другие иллюзии.

Преодоление базовой иллюзии могло бы выступить в таком варианте: «Все, что мы делаем, мы делаем, прежде всего, для себя, и даже если это может показаться бессмысленным, мы должны делать это, просто чтобы оставаться людьми».

Человек становится старше, иным не таким как «до...». Может появляться чувство опустошенности будущего: в чем смысл дальнейшей жизни? Жизни, в которой все уже было, а сегодня только пустота и разочарование. Представления прошлого часто идеализируются. Появляются мысли: «Как-то раньше все было по-другому — и люди другие, и вся моя жизнь была гораздо содержательнее, ярче, а сейчас все плохие и все не так».

Чувство вины. У человека, пережившего травматическое событие, вместо чувства облегчения оттого, что он спасся, часто возникает чувство вины. У него могут возникнуть сомнения, мог ли он сделать больше, чтобы помочь близким. Он может постоянно спрашивать себя, чем он заслужил то, что выжил, почему другие люди не были столь удачливы.

На очередной встрече офицеров, воевавших в Афганистане, один из них рассказал про сослуживца, покончившего жизнь самоубийством. Тот оставил прощальное письмо, в котором писал, что все эти годы он винил себя в гибели друга, которого не смог уберечь во время одной из проводившихся операций. Именно ему пришлось сопровождать гроб на родину к матери друга, и жить впоследствии на одной улице с ней. Он предлагал свою помощь семье погибшего, но ее не приняли. Жить с этим грузом он не смог. Офицеры, обсуждавшие это скорбное известие, говорили, что вины Андрея в смерти друга не было, просто он честно выполнял поставленную командованием задачу.

Группа симптомов физиологической гиперактивации. Проявляется в трудностях засыпания (бессоннице), повышенной раздражительности, трудностях концентрации внимания, вспышках гнева и взрывных реакциях, немотивированной сверхбдительности и повышенной готовности к «реакции бегства».

Сверхбдительность выражается в том, что человек пристально смотрит вокруг, словно ему угрожает опасность. Однако опасность здесь не столько внешняя, сколько внутренняя, она не позволяет расслабиться, отдохнуть.

Молодой человек, принимавший участие в боевых действиях в Чечне, так описывал свой сон: «Мне снятся кошмары, я мечусь во сне, скриплю зубами, кричу — все еще воюю. Моя мать говорит мне, что моя поза во сне тоже воинственная: я сплю лежа на животе, правая рука у меня лежит под подушкой, левая — поверх нее (во время боевых действий под подушку на ночь я убирал пистолет). Ноги мои напряжены, часто правая нога касается пола. Я просыпаюсь не отдохнувшим за ночь».

Преувеличенное реагирование: при малейшем раздражении, стуке, шуме человек громко кричит, бросается бежать и т.д. Были случаи, когда при остаточных, более слабых толчках землетрясения люди бросались из окон, разбивались насмерть, хотя эти толчки не были опасны.

Повышается раздражительность, нетерпимость в обычных бытовых вопросах, часто возникает неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, сопровождаемая угрозами, иногда не только на словах. Совсем незначительное событие может вызвать интенсивное чувство злости. Возникает ощущение, что человек не похож на самого себя. Родные, друзья и коллеги могут замечать некоторые перемены в характере человека. Более постоянный гнев человек может переживать по поводу несправедливости и бессмысленности происшедшего или против тех, кто, как ему кажется, был причиной того, что случилось.

Возрастает агрессивность. Возрастает стремление решать асе жизненные проблемы с помощью силового давления. Применяется и грубая физическая сила, и речевая агрессивность. Возникают вспышки гнева.

Один из участников боевых действий в Афганистане рассказывал психологу следующее: «Я боюсь за себя и .за свою семью. Вспышки агрессии, случающиеся со мной, пугают уже и меня самого... Я стал более непримиримым, категоричным в суждениях, мне трудно что-то кому-то объяснять. В семье меня все должны понимать с первого слова. Хотя, конечно, я не подарок. В дневное время со мной все нормально, но на ночь я прошу закрываться жену с детьми в отдельной комнате — я перестаю себя контролировать».

Повышается употребление алкоголя. Чем больше происходит обесценивание идей, за которые воевали участники боевых действий, принижение значимости событий тех боев, обвинение в грехах, которые они не совершали, возложение ответственности за действия правительства, тем чаще у них возникают проблемы с алкоголем, наркотиками.

Отношения в семье. Очевидно, что состояние человека с симптомами ПТСР не может не сказываться на окружающих его близких людях. Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на межличностное взаимодействие, функционирование семьи в целом. Выше мы рассмотрели, что у страдающего ПТСР наблюдается избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее. Такая стратегия поведения, по мнению Е.О. Лазебной (2003), искажает информационную и эмоциональную картину мира, приводит к ограничению доступа новой информации, способной спровоцировать интенсивные эмоции, в том числе и положительные.

Сниженный уровень положительных эмоций, их «выгорание», «блокада» становится для тех, кто страдает ПТСР, неотъемлемой частью повседневного бытия (там же, 2003). В результате резко снижается уровень активности и пропадает желание вообще заниматься какими-либо делами, даже такими, которые раньше, до травмы, доставляли большое удовольствие. Как следствие этих процессов сужается круг общения в целом, возникает ощущение собственной отделенное отстраненности от окружающих близких людей, что влияет на взаимоотношения и часто приводит к супружеским конфликтам, разводам.

У членов семьи появляется необходимость адаптации к ситуации, в которой они находятся и не знают, что делать. Адаптация членов семьи может выражаться в феномене сотравматизации.

Сотравматизация — это перенос на себя симптомов психотравмы, полученной пострадавшим, с аналогичными данной психотравме переживаниями и дестабилизацией в результате этого, психологического и соматического здоровья сотравмированного члена семьи (Кучер, 2004).

Перенапряжение нервной системы в результате постоянной близости травмированного человека у членов семьи проявляется через ощущения внутреннего утомления, моральной усталости, а при появлении нервно-психической неустойчивости повышается нервозность, становится изменчивым настроение, возможно появление психосоматических реакций.

Симптомы сотравматизации могут повторять симптоматику ПТСР в менее выраженной степени, их можно разделить на три группы:

- симптомы повторного переживания, включающие негативные сновидения, повторяющиеся игры (у детей), сильный дистресс, воспоминания об услышанных эпизодах и навязчивые мысли о них;

-     симптомы избегания, включающие чувство отчуждения, обеднения эмоций;

-  симптомы повышенной возбудимости, проявляющиеся в нарушениях сна, раздражительности, затруднении концентрации внимания, тревожности, вспышках гнева.

Безусловно, психическая травма способна оставить неизгладимый отпечаток в душе человека и привести к патологической трансформации всей его личности. Однако существуют методы профессиональной помощи и самопомощи в подобных ситуациях.

 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПТСР

 Существует много направлений и методов, которые эффективно использовались и используются для коррекции ПТСР. А.Л. Пушкарев, В.А. Доморацкий, Е.Р. Гордеева (2000) выделяют четыре направления методов:

1. Образовательное направление. Данное направление включает в себя информационную поддержку, обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Например, только простое знакомство с диагностической симптоматикой ПТСР помогает больным осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность осуществлять контроль за своим состоянием, выбирать средства и методы, которыми можно добиться выздоровления.

2.   Холистическое направление. Вторая группа методов располагается в области целостного отношения к здоровью. Специалисты по формированию здорового образа жизни справедливо отмечают, что физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмора вносят большой вклад в выздоровление человека как единого целого. Врач, которым обращает внимание своих пациентов на эти стороны целостного существования человека, часто обнаруживает и активирует такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Здоровый образ жизни — с достаточной физической активностью, правильным питанием, отсутствием злоупотребления алкоголем, отказом от наркотиков, избеганием употребления возбуждающих питательных веществ (например, кофеина), со способностью с юмором относиться ко многим событиям нашей жизни — создает основу для восстановления после тяжелых травматических событий, а также способствует продлению активной и счастливой жизни (Пушкарев, Доморацкий, Гордвева, 2000).

3. Социальное направление. Методы, направленные на формирование и увеличение социальной поддержки и социальной интеграции. Сюда также можно включить развитие сети самопомощи, а также формирование общественных организаций, оказывающих поддержку людям с ПТСР. Очень важна точная оценка социальных навыков, тренировка этих навыков, уменьшение иррациональных страхов, помощь в умении преодолевать риск формирования новых отношений. К этой категории относятся и формы организации социальной работы, которые помогают течению процесса выздоровления.

4.   Терапевтическое направление (фармакотерапия, психотерапия) включает в себя собственно психотерапию, направленную на проработку травматического опыта, работу с горем, разумное использование фармакотерапии для устранения oтдельных симптомов.

Из методов самопомощи опишем несколько общих приемом, ведущих к ослаблению нежелательных реакций.

•    Стресс влияет на весь организм в целом, поэтому можно существенно снизить его отрицательные последствия, если уделять здоровью больше времени, чем прежде.

•   Необходимо соблюдать режим труда и отдыха, правильно питаться, заниматься спортом.

•  Необходимо заботиться об эмоциональном комфорте и отводить больше времени на те дела, которые особенно приятны. Неприятности могут усилить симптомы ПТСР.

•   Не следует избегать общения. Нужно чаще находиться среди людей, быть полезным другим. Активная социальная жизнь поможет ощутить душевный комфорт.

•    Не следует ожидать, что воспоминания уйдут сами по себе. Чувства останутся и будут беспокоить в течение длительного времени. Вот почему крайне важно иметь возможность поговорить по душам.

Если проявления посттравматического стрессового расстройства вы видите у близкого человека, коллеги, друга, то в этой ситуации можно помочь ему, соблюдая следующие правила:

•    Постарайтесь создавать условия для «задушевного» разговора. Это необходимо для того, чтобы дать негативным чувствам и переживаниям выйти наружу. Иногда мы боимся говорить с человеком о травмирующих событиях, которые произошли в его жизни, нам кажется, что это затронет его чувства, разбередит душевные раны, в то время как сам человек часто имеет желание выговориться, «излить душу». Однако ни в коем случае нельзя давить на человека, если он не хочет говорить.

•   Будьте готовы к сильным эмоциональным реакциям человека, если вам удалось завести задушевный разговор. Помните, что та «душевная боль» или агрессия, которую человек может «изливать» в вашем присутствии, к вам не имеет отношения. Вы просто помогаете человеку освободиться от нее.

• «Не отталкивайте» человека, даже если он «отталкивает» вас. Продолжайте оказывать ему поддержку и выражать свою любовь. Принимайте человека таким, какой он есть.

•  Важно создать вокруг человека спокойную, принимающую атмосферу, не создавая при этом особых условий из-за того, что он перенес травму, поскольку многих людей это заставляет чувствовать себя неполноценными, обижает их, иначе человек не научится жить в новых условиях, а навсегда останется «жертвой обстоятельств».

Эти меры могут ослабить проявление проблемы, но вряд ли помогут преодолеть посттравматическое стрессовое расстройство, поэтому обращение к специалисту необходимо, чтобы преодолеть его целиком.

 Этапы профессиональной помощи. Дадим краткую характеристику этапов профессиональной помощи при работе с симптомами посттравматического стрессового расстройства, то есть расскажем о тех действиях, которые специалист совместно с обратившимся к нему человеком предпринимают при психологической коррекции этой проблемы.           

Первым этапом любой психологической консультации является психологическая диагностика. Она может проходить в форме тестов, но чаще это просто беседа, в ходе которой специалист уясняет подробности проблемной ситуации обратившегося к нему человека.

Второй этап это заключение так называемого «психотерапевтического договора». Как правило, этот договор не принимает форму официального юридического документа. Это просто некая договоренность между специалистом и клиентом о порядке их совместной работы (с какой проблемой идет работа, как долго она может продлиться, из каких этапов будет состоять, на какой результат рассчитана).

Третий этап — начало работы над проблемой. На этом этапе самым важным совместным достижением специалиста и клиента является создание, расширение и укрепление тех психологических ресурсов, которые помогут справиться с травматическим опытом. Для того чтобы справиться с психологической травмой, нужны психологические, душевные силы; подготовка, «выращивание» этих сил определяет успешность дальнейших коррекционных мероприятий.

Четвертый этап — проработка травматического опыта. Эта стадия работы начинается тогда, когда накоплены силы и человек уже готов встретиться с воспоминаниями, переживаниями того события, которое вызвало психологическую проблему. Человек на этом этапе переживает и принимает травмирующую ситуацию. Когда мы употребляем слово «пережить», мы предполагаем, что это событие становится частью личного опыта человека, в то время как посттравматическое стрессовое расстройство предполагает, что психологически для человека эта ситуация является настоящим. Поэтому переживание травматического опыта является неотъемлемым этапом выздоровления.

Психологическая травма, полученная человеком, становится частью личного прошлого. Люди осознают, что дала им эта ситуация, чему она научила — «благодаря этой ситуации я стал сильным», «эта ситуация показала, что у меня есть настоящие друзья» и т.д.

Последним в психологической коррекции посттравматического расстройства является этап, который специалисты называют «экологической проверкой». На этом этапе человек пробует жить с новым опытом. Эта стадия необходима для того, чтобы травматические переживания не вернулись вновь. Ведь зачастую человек привыкает жить в своей проблеме, привыкают к этому и люди, окружающие его.

В качестве примера можно привести случай из профессиональной практики. Женщина обратилась к специалисту с тем, что она никак не может оправиться после аварии, в которую попала. Она боялась вновь садиться за руль, боялась, когда знала, что кто-то из ее близких сейчас находится в дороге, ей постоянно снилась эта авария. Семья этой женщины так привыкла к такому ее состоянию, что члены ее семьи постоянно сами говорили ей, что не стоит садиться за руль, напоминали о том, что с ней произошло. Это сильно подрывало ее веру в возможность справиться с ситуацией. Лишь после того, как женщина совместно с психологом поговорила с членами семьи, рассказала о своих переживаниях и объяснила, что ей очень нужна их поддержка, она смогла справиться со своей проблемой.

В этот период человек обсуждает со специалистом изменения, которые происходят в его жизни в связи с работой над травмой. Таким образом происходит проверка того, насколько человек справился с посттравматическим стрессовым расстройством, проверкой, которую устраивает сама жизнь.