Три кроки для того, аби українська кардіохірургія стала хірургією меншого ризику

Кардіохірургія була і залишається медициною високого ризику. Ускладнення під час та одразу після хірургічного втручання на відкритому серці призводять до летального кінця у 2 % випадків.

Це загальносвітовий показник. В Україні цифра вища – 2,7 %. У деяких медичних установах країни, на жаль, помітно вища – 4,5 і навіть 5,6 %. Хоча є кардіохірургічні центри з летальністю менше 2 % і навіть менше 1 %. Останній факт, звичайно, обнадіює, але не відміняє того, що найближчим часом нам слід добре подумати, як діяти, аби українська кардіохірургія стала хірургією меншого ризику.

25 років кардіохірургічного стажу і менше 0,3 % летальності при 400 операціях на серці, проведених нашою хірургічною командою протягом півтора року, дозволяють мені поділитися своїми роздумами на цю тему. Не буду говорити про очевидне, на кшталт того, що пацієнтів мають лікувати високопрофесійні лікарі з великим багажем знань, при цьому лікувальний процес має відбуватися за наявності всіх доступних сьогоднішній медицині технологій. Як свідчить практика, цього замало. Треба ще дещо. І цікаво, що це «дещо» абсолютно доступне, але, на жаль, застосовується не в кожній вітчизняній клініці. Отже, що ще потрібно, щоб знизити ризики в хірургії серця (і взагалі в хірургії)?

1.       Відповідальний підхід до отримання досвіду

У кардіохірургії, де спектр патологій дуже широкий, хірург-початківець має отримати максимальний досвід у найрізноманітніших ситуаціях: за час навчання він повинен побачити якомога більше проблем і шляхів виходу з них. Саме тому одне з правил інтернатури за кордоном – проходження стажування у різних кардіохірургічних центрах і навіть у різних кардіохірургічних школах, тому, наприклад, молоді австралійські лікарі їздять набиратися досвіду в Америку або Великобританію. Чому навчання в межах однієї установи, а тим більше в одного вчителя не вважається ефективним? Тому що хірург-наставник (як і вся клініка) може бути експертом в одному напрямку і не зовсім добрим в іншому, і велика ймовірність того, що молодий спеціаліст, провівши 6 років в інтернатурі поряд з таким лікарем і бачачи роботу тільки свого вчителя, жодного разу не зустрінеться з випадком, з яким стикнеться через місяць після закінчення навчання. І помилиться, приймаючи рішення.

Другий важливий момент – здатність молодого хірурга вчитися з усього, що він бачить, критично мислити, аналізувати і ставити запитання. Мені, наприклад, деякі речі вже здаються настільки очевидними, що я можу не пояснити інтерну, що відбувається, бо думаю, що все зрозуміло. А ще ж бувають критичні ситуації, коли просто нема часу розказувати. І отут молодий спеціаліст вже має проявити ініціативу. Але, на жаль, часто після однієї й тієї ж операції один інтерн каже, що «стільки всього побачив», а другий – що день знову був пустий.

Від того ж, наскільки молодий кардіохірург вмів бачити й аналізувати проблеми під час навчання (і як багато побачив), залежить те, наскільки він буде готовий, коли непередбачувана ситуація виникне у нього. Проблема зазвичай не каже: «Привіт, це я! Про мене написано на такій-то сторінці в такій-то книжці». Проблема тільки сигналізує сукупністю ознак, часто непрямих. І лікар на основі того практичного досвіду, який бачив, і отриманих теоретичних знань має зрозуміти, що сталося і що робити, навіть якщо до того ніколи не стикався ні з чим подібним.

У моїй практиці яскравий приклад такого «впізнання» проблеми, якої до того ніколи не бачив, трапився на сьомому році роботи. Ми зробили пластику мітрального клапана літній жінці, і в ранньому післяопераційному періоді все було добре. А потім на УЗД виявили порушення ритму, при яких клапан знову пропускав кров. Це було ускладнення, про яке я до того тільки багато читав і якого ніколи не бачив на власні очі: коли стулка клапана прилипає до стінки шлуночка. Усе, що потрібно було, – адекватне медикаментозне лікування. Не знаю, чи прийняли б ми правильне рішення, якби досвід – практичний і теоретичний – не допоміг нам у незнайомій ситуації поставити правильний діагноз. 

Чи є можливість отримати достатньо досвіду у сьогоднішніх молодих хірургів, враховуючи, що формально спеціалізація по кардіохірургії триває в Україні тільки 6 місяців (проти 6 років за кордоном!)? Можу сказати одне: ті спеціалісти, які прагнуть розвиватися в професії, знаходять шляхи навчатися. Їздять на стажування, шукають центри з сильними тренувальними програмами. До того ж на практиці навчання продовжується куди довше 6 місяців – триває роками, як це і має бути. Але відсутність формалізованого підходу, звісно, значно ускладнює шлях молоді в професію.

2.       Глибина розуміння клінічного процесу

Спочатку про крос-функціонал. Чим кращі у кардіохірурга знання із суміжних спеціальностей (кардіології, інтенсивної терапії, перфузіології), тим більше ймовірності, що у разі непередбачуваної ситуації швидко буде знайдене правильне рішення, адже лікар зможе проаналізувати не тільки свою частину роботи, а й роботу кожного члена команди. Так само і кожний член команди проаналізує не тільки можливі свої причини проблеми, а й перебере варіанти із суміжних спеціальностей. Крос-функціонал разом із командним підходом дуже допомагають в складних ситуаціях.

Будь-яка хірургія високого ризику, у тому числі кардіохірургія, не пробачає поверховості. Американський теоретик права Олівер Венделл Голмс казав: «Я не дав би ні копійки за простоту по цей бік складності, але віддав би життя за простоту по ту сторону складності». Ці слова надзвичайно актуальні для кардіохірургії і взагалі для медицини. Не припустимо спрощувати проблеми, не розуміючи їх глибини.   

Наведу приклад зі свого  досвіду. Коли я ще проходив навчання, почув від старших колег, що якщо під час коронарного шунтування дошити вену у випадку, коли не вистачило мамарної артерії, то коронарний кровообіг зменшиться, бо в судині буде менший тиск. Тому так не слід робити. Я був уважним учнем, і записав інформацію на підкірку. Під час стажування в Австралії, побачивши, як хірург збирається зробити цю «помилку», сказав про досвід українців. Австралієць здивувався і запропонував перевірити. Виявилося – нічого такого нема й близько. Моє переконання виявилося міфом, народженим не дуже скрупульозними у своїх висновках колегами. До того ж міфом небезпечним, адже ситуації, коли не вистачає мамарної артерії – не рідкість. Хтозна, як довго я б послуговувався цим хибним твердженням і в скількох випадках не допоміг би пацієнтам. Тоді як насправді колеги, які поширили цю хибну думку, просто не проаналізували всі можливі варіанти ускладнення, яке сталося під час однієї з їхніх операцій. Хірург не ідеально виконав анастомоз перед веною, через що з’явилося звуження і зменшився тиск. А коли розбирали ситуацію, вибрали найпростіше пояснення – не можна шити вену. І передали цей месседж далі. Так неправильний поверховий висновок заклав системну помилку на доволі тривалий період.

3.       Максимальне виключення людського фактора механічної помилки

Ніхто з медиків чи фахівців інших спеціальностей  не застрахований від механічної помилки. Під час стажування за кордоном я дивувався тамтешній практиці медсестер проговорювати колезі назву речовини, яка має вводитися, і показувати ампулу. Але дивувався тільки до моменту, коли на нічному чергуванні стомлена медсестра збиралася замість атропіну вводити адреналін, і тільки оце запозичене з авіації читання чек-листа вголос врятувало пацієнта від помилкової ін’єкції і стрибка тиску та порушення серцевого ритму. Ще один мій закордонний досвід: я давав призначення телефоном, і медсестра попросила все повторити для її колеги. Я подумав, що мене не зрозуміли. Виявилося – звична практика: коли лікар диктує призначення телефоном, його мають заслухати дві медсестри, щоб унеможливити помилку через проблеми в комунікації. На ранок у листі призначень значилася відмітка, що інформація отримана у телефонному режимі, і це засвідчують підписи двох медсестер. Ми вводимо такі ж правила й у нас, бо це цікавий і корисний досвід, який однозначно працює.