Лікар для всієї сім’ї – перший крок до здорової нації

Сьогодні одна з головних цілей реформи - розвинути систему первинної медичної допомоги, посилити статус сімейного лікаря щоб зробити медицину доступною та ефективною.

Сьогодні в багатьох країнах світу, проводячи реформу охорони здоров'я, намагаються тим чи іншим способом порівнювати кінцеві результати з витратами, розробляючи оптимальну модель розвитку галузі, яка дозволить, при відносно невеликих витратах ресурсів, отримати найкращі результати якості, доступності медичної допомоги, поліпшення показників здоров'я населення. У цьому складному процесі не може бути готового рецепту. Кожна країна обирає власний шлях, з урахуванням своїх особливостей, економічних можливостей, сформованої структури охорони здоров'я, традицій, менталітету населення і т.п.

Перехід до сучасних моделей і механізмів управління медзакладів

Сьогодні стає очевидним, що існуюча система організації медичної допомоги в Україні, заснована на бюджетному утриманні медичних установ, відсутність медичних послуг, механізмів їх розподілу за рівнями надання медичної допомоги не дозволяє раціонально керувати витратами, організувати якісну медичну допомогу населенню.

Разом з тим, успішне реформування системи Семашко в ряді країн на пострадянському просторі і східній Європі (Польща, Угорщина, Вірменія, Естонія, Киргизія, Казахстан, Росія і т.п.) показує, що найбільш ефективний шлях - побудова системи управління, заснованої на наданні медичних послуг, необхідних населенню, а не бюджетне утримання медичних установ. Сьогодні потрібно чітко уявляти, що реформування системи охорони здоров'я, засноване на бюджетному утриманні медичних установ, давно вичерпана свої можливості.

Для продовження реформи необхідно переходити до сучасних моделей і механізмів управління, заснованим на поділі функції замовника і виробника послуг, ринкових відносинах між ними, гнучкому управлінні розподілу ресурсів, мотивації медичних працівників до інтенсивної, якісної праці для того щоб домогтися кінцевої мети - оптимального співвідношення витрати / якість медичної допомоги.

Світовий досвід: чотири напрямки реформування медицини

Якщо звернутися до передового міжнародного досвіду, рекомендацій ВОЗ і Світового банку, то на глобальному рівні можна виділити чотири основних напрямки, які лежать в основі реформування систем охорони здоров'я та побудови сучасних моделей управління медичною допомогою населенню. До них відносяться:

1. Посилення ролі первинної медичної допомоги, широкий розвиток амбулаторій сімейної медицини;

2. Сприяння розвитку ініціатив у сфері охорони здоров'я і підвищення ролі медичного «самообслуговування» (підвищення відповідальності громадян за своє здоров'я);

3. Створення інтегрованих систем надання медичної допомоги: горизонтальна і вертикальна інтеграція;

4. Протоколи ведення хворих або яку координує медична допомога по захворюваннях.

Мета побудови такої моделі управління зводиться до єдиної формули: «кожен пацієнт повинен отримати медичну допомогу в «потрібний час, в потрібному місці і в необхідному обсязі».

У основі такої моделі стоїть провідна роль постачальників первинної медико-санітарної допомоги (сімейних лікарів, лікарів загальної практики), які вважаються ключовою ланкою координації заходів щодо задоволення потреб пацієнтів.

Орієнтованість на задоволення потреб конкретної людини

Не менш важливе питання, яке потребує вирішення - правильно організувати спільну роботу сімейних лікарів з профільними фахівцями поліклінік і стаціонарів, що є одним з ключових вимог сучасних підходів до організації управління медичною допомогою населенню. Сьогодні більшість експертів однозначно вважають, що пацієнтам необхідно тільки компетентне спостереження, а система охорони здоров'я повинна відповідати їх конкретним потребам. Тобто мова йде про гнучкий, диференційований підхід до організації спостереження за пацієнтами між сімейними лікарями та профільними фахівцями, де повинна враховуватися не тільки економічна доцільність але, в першу чергу, реальні потреби пацієнтів.

Сьогодні це одна з ключових проблем при проведенні реформи галузі. Мало створити центри ПМСД і облаштувати їх. Не менш важливо правильно організувати їхню роботу, побудувати її так, щоб всі рівні медичної допомоги були орієнтовані на вирішення проблем конкретної людини.

Така медична допомога ґрунтується на об'єднанні (інтеграції) зусиль медиків і організацій на всіх рівнях системи охорони здоров'я: первинному, вторинному і третинному. Це дозволяє поліпшити координацію надання медичної допомоги конкретним категоріям пацієнтів, взаємодію між усіма постачальниками медичних послуг для організованого вирішення медичних проблем кожної конкретної людини.

При цьому інтегровану медицину розглядають як медичну допомогу, максимально орієнтовану до потреб пацієнта, яка надається на основі тісної співпраці (взаємодії і координації) між постачальниками первинної та спеціалізованої медичної допомоги, з чітким розподілом обов'язків і спільною відповідальністю за кінцевий результат.

Такий похід дозволить встановити фрагментацію між рівнями надання медичної допомоги і набагато ефективніше використовувати наявні ресурси. Але головне - істотно підвищиться якість, своєчасність і доступність медичних послуг для пацієнтів на всіх рівнях їх надання.

Сучасні моделі управління в організації роботи амбулаторій сімейної медицини

Важливо розуміти, що в сучасних моделях управління можуть існувати різні форми організації роботи амбулаторій сімейної медицини, їх не слід заганяти під якийсь єдиний для всіх шаблон. Так, наприклад, в сільській місцевості, швидше за все, це будуть амбулаторії, представлені тільки сімейними лікарями. Профільні фахівці - консультанти можуть залучатися за необхідності.

В умовах міста можливий варіант групової практики, коли сімейні лікарі і профільні фахівці працюють разом на постійній основі або ж центри сімейної медицини входять в структуру поліклінік як окремі підрозділи і т.п .. У кожному конкретному випадку вибір форми організації роботи амбулаторій сімейної медицини має вирішуватися на місцях, причому повинен вибиратися найбільш оптимальний варіант, щоб забезпечити якісну і своєчасну медичну допомогу. Але в будь-якому варіанті повинна бути забезпечена командна робота сімейних лікарів та профільних фахівців в єдиному інформаційному полі, в т.ч. за рахунок використання комп'ютерних інформаційних технологій.

Це відноситься також до об'єднання зусиль центрів ПМСД і госпітальних лікарень. У разі необхідності вони повинні мати право на об'єднання своїх зусиль (вертикальна інтеграція) для того, щоб управляти раціональним розподілом подушного нормативу за рівнями надання медичної допомоги. Це можна здійснювати, в т.ч. в рамках медичних корпорацій (об'єднання юридичних осіб). При цьому МОЗ має забезпечити всі необхідні інструменти і механізми для організації такої роботи (довідники медичних послуг, клінічні протоколи, можливість побудови медичних маршрутів пацієнтів з персоніфікацією послуг і витрат і т.п.).

Однак при будь-якій формі організації роботи, непорушним повинен залишатися один принцип - якість медичної допомоги. Сьогодні він багато в чому визначається використанням клінічних протоколів, які, по-суті, являються керівництвом до дії як для сімейних лікарів, так і для профільних фахівців різних рівнів, дозволяючи їм правильно орієнтуватися в необхідності використання тих чи інших медичних послуг та медикаментів. Саме клінічні протоколи дозволяють сімейному лікарю побудувати найбільш оптимальний медичний маршрут пацієнта, правильно розподілити медичні послуги (а, отже, і витрати) за рівнями надання медичної допомоги в рамках подушного нормативу, забезпечивши тим самим реальне використання базового принципу «гроші йдуть за пацієнтом». По суті клінічні протоколи - це вхід в систему маршрутизації, яка дозволить забезпечити найбільш оптимальне співвідношення витрати / якість медичної допомоги.

Саме на цій основі повинен розраховуватися також гарантований рівень медичної допомоги, тобто медичної допомоги, яка може реально покриватися наявними сьогодні бюджетом. Це принципово важливо для розуміння того, наскільки ефективно використовується цей бюджет, зниження непомірно високих на сьогоднішній день фінансових завантажень для населення при зверненні за медичною допомогою.

Така модель управління медичною допомогою передбачає договірні (ринкові) відносини між замовниками та виробниками медичних послуг (медичними установами), в тому числі з урахуванням їх відповідальності за фінансові ризики і кінцевий результат. Причому оптимальний варіант - коли в ролі замовника на регіональному рівні буде виступати незалежна агенція, так як це прописано в підготовленій МОЗ концепції фінансування охорони здоров'я. Такий підхід передбачає «створення системи єдиного національного замовника медичних послуг», що безсумнівно «відповідає найкращим європейськім практикам». Це дозволить «створити єдиний ринок медичних послуг (єдиний медичний простір), на якому держава, страхові компанії, місцеві бюджети та громадяни зможуть придбати послуги у незалежних постачальників усіх форм власності. При цьому держава буде оплачувати чітко визначений гарантований безоплатний для громадян пакет медичних послуг, а постачальники будуть конкурувати за ці кошти». Але не менш важливим моментом використання незалежної агенції є можливість побудови «керованої» медичної допомоги населенню, тобто перспективного (попереднього) планування медичних послуг і витрат за рівнями їх надання. Саме такий підхід дозволить оптимізувати функцію і структуру медичних закладів, їх кадровий склад, привести їх у відповідність з реальними потребами населення в тому чи іншому вигляді медичної допомоги.

Однак побудова такої моделі управління вимагатиме зміни статусу медичних установ, переходу їх на принципи роботи комунального підприємства з наданням юридичної і фінансової самостійності (автономізація) для роботи на договірних умовах із замовником, гнучкого управління ресурсами в умовах ринку. При цьому необхідна буде зміна існуючої законодавчої бази, розробка нового закону, що регламентує статус, організацію роботи і фінансування медичних установ.

Мета реформи: розвинути систему первинної медичної допомоги і посилити статус сімейного лікаря

Сьогодні одна з головних цілей реформи - розвинути систему первинної медичної допомоги, посилити статус сімейного лікаря щоб зробити медицину доступною та ефективною.

В сучасних системах управління сімейний лікар, в тій чи іншій мірі виконує свою ключову функцію - формує і координує найбільш оптимальний медичний маршрут обстеження і лікування своїх пацієнтів. Саме маршрутизація пацієнтів, здійснювана сімейними лікарями, визначає ефективність роботи всієї системи організації медичної допомоги населенню, як в економічному, так і в якісному відношенні.

Як відомо, існує дві головні ролі сімейних лікарів. По-перше, вони проводять контроль звернень до спеціалістів, в лікарні або за іншими дорогими медичними послугами, що дозволяє скоротити або обмежити витрати на медицину. Тобто, сімейні лікарі (лікарі загальної практики) служать механізмом регулювання витрат. По-друге, завдяки своїй координуючій ролі, вони покращують або підтримують якість медичних послуг. Таким чином, сімейні лікарі розглядаються як координатори комплексних пакетів послуг, які отримують пацієнти, що покращує безперервність їх спостереження.

Мушу зазначити, що ще на початку реформ в медичній галузі щодо впровадження інституту сімейних лікарів, прийшлося зіткнутися с деякими проблемами в цьому напрямку. Через деяку хаотичність у впровадженні змін минулим урядом, більшість медичних реформ проводилися лише задля «галочки» і ніяк не задля українців. І це дуже добре видно на прикладі саме сімейних лікарів. Ще кілька років тому в рамках так би мовити урядової реформи галузі, масово перекваліфіковували медпрацівників на лікарів сімейного типу. Але робота проводилась без певної чіткої концепції, навіть примусово, тож сама ідея, яка по суті є дуже вдалою і сучасною, нівелювалась до простої відписки. Справжнього запровадження інституту сімейних лікарів в регіонах не відбулося. Ані медики, ані населення до кінця не розуміли суті реформи, тож не дивно, що вона не прижилася і не реалізувалась.

Успішний досвід Європи та США у порівнянні з вітчизняними спробами

Зазначу, що така система успішно діє в більшості країн світу, де головне навантаження боротьби з недугами перекладається якраз на сімейних лікарів. В країнах Західної Європи та США сімейні лікарі працюють вже багато десятиліть. В країнах Східної Європи лише недавно почали перехід до сімейної медицини, і вже більшість мають позитивний досвід роботи. Збільшено доступність медичної допомоги, значно ефективніше використовуються кошти і більше уваги приділяється профілактиці захворювань. У США до середини минулого століття всі лікарі займалися загальною практикою. Лише згодом стали з'являтися вузькі фахівці. У Голландії на кожного сімейного лікаря припадає приблизно 2,5 тис. пацієнтів. Такий доктор може лікувати до 80% всіх захворювань. В цій країні 93% медичних послуг надаються саме сімейними лікарями. У Великобританії 90% послуг надається на первинній ланці медичної допомоги. Лікар загальної практики отримує зарплатню в два рази більшу, ніж терапевт. До того ж, британська система охорони здоров'я вважається однією з найефективніших у світі.

А що в Україні? У нас сімейні лікарі надають лише 25-30% об’єму медичної допомоги в первинної ланки медичної допомоги. Все що наразі маємо з наслідків попередніх реформ – це своєрідну суміш радянської медичної філософії з частковими європейськими реформами, які взагалі не діють. Адже саме сімейні лікарі повинні стати основою закладів первинного рівня меддопомоги, стати свого роду універсальними лікарями, які могли б допомагати більшості пацієнтів - лікувати гіпертонію, ГРВІ, виразку шлунку чи бронхіальну астму и т.п.. Але з того, що маємо зараз, слід визнати, що справжніх сімейних лікарів у нас практично немає. Це швидше гібриди, бо переучений за півроку нашвидкуруч терапевт або педіатр не є дійсно сімейним лікарем. Потрібна значно більша підготовка медиків, грамотна пояснювальна робота і належна матеріальна і технічна база, а на ці трансформації знадобляться час та кошти.

Проблеми запровадження інституту сімейних лікарів в Україні

Взагалі треба зазначити, що процес запровадження інституту сімейних лікарів дуже затягнувся. В 2013 році в країні було відкрито 451 центр первинної медико-санітарної допомоги. В 2014 році в країні працювало 662 таких центри. Кількість амбулаторій загальної практики - сімейної медицини склала 5733 одиниць. Це дуже мало, з огляду потреб населення, адже потрібно в кілька разів більше. Зараз в країні тривають процеси децентралізації, які торкнулися безпосередньо і системи охорони здоров’я. Медичну субвенцію віддали безпосередньо місцевим бюджетам, в ній якраз і закладені гроші на формування первинної медичної допомоги. Основне навантаження сьогодні перекладуть саме на сімейних лікарів, на амбулаторії сімейної медицини. Міським органам самоврядування дають право визначати самостійно, скільки потрібно амбулаторій для того, щоб забезпечити кожного мешканця району належною медичною допомогою, вести ефективну профілактичну роботу. Тож в першу чергу важливо, щоб влада на місцях змогла грамотно вибудувати роботу первинної ланки і налагодити роботу сімейних лікарів. Саме вони забезпечать перехід від застарілої системи до сучасного надання первинної медичної допомоги для пацієнтів, які вистоюють довгі черги, змушені ходити від лікаря до лікаря, щоб встановити свій діагноз. Із запровадженням реформи та введення сімейних лікарів, вперше населення матиме змогу отримати медичну первинну допомогу, як це відбувається у всіх розвинених країнах. Пацієнти зможуть отримати якісне обслуговування і забезпечення базовими ліками безкоштовно. І лікар буде отримувати належну зарплатню. Але це лише одна сторона питання.

Підготовка фахівців – важлива ланка реформування галузі

Кілька слів про підготовку кадрів. Наразі гостро стоїть проблема навчання лікарів загальної практики/сімейних лікарів. Фахівців зараз катастрофічно не вистачає, ще три роки тому говорили, що потреба в лікарях загальної практики в регіонах складає близько 7 тисяч, загальна ж кількість сімейних докторів планувалась десь 30 тисяч. Але за цей час кардинальних змін не відбулось, нестача кваліфікованих спеціалістів і досі стоїть дуже гостро. Шестимісячні курси, на яких перенавчають терапевтів, наприклад, не в змозі дати знання, потрібні для ефективного лікування ЛОР-захворювань, або гастриту. Тож потрібно переглянути і цю систему підготовки медиків. В Україні також існує серйозна проблема з мед забезпеченням людей в селах та невеликих містечках. Амбулаторії та лікарні мають застаріле обладнання та жахливі умови для роботи. Якщо в рамках реформування галузі вдасться провести заплановане, то автономізація лікарень і впровадження сімейних лікарів призведе до того, що кількість медичних працівників та робота медзакладів будуть приведені до реальних потреб. Медустанови, в свою чергу, отримають належне обладнання і кращі умови для праці.

Хочу зупинитися також на чи не головній перевазі запровадження інституту сімейних лікарів. Сімейні лікарі будуть не лише лікувати пацієнта, але й проводити профілактичну роботу в родині; сприяти розвитку ініціатив у сфері охорони здоров'я, підвищенню відповідальності громадян за своє здоров'я. Це допоможе на ділянках, які обслуговують сімейні лікарі, знизити кількість викликів «швидкої допомоги», зменшити рівень виникнення епідемій і зробити якість надання послуг вищою. Лікарі сімейної медицини будуть ближчими до родини і її проблем. А держава зі свого боку буде виступати в якості гаранта якості медпослуг і координуватиме роботу галузі. В основі ж роботи будь-якого сімейного лікаря стане пацієнт і його здоров’я. І це стане першим кроком до якісного, сучасного медичного обслуговування, кроком до здорової та щасливої нації.

У завершенні хочу відзначити, що реформа охорони здоров'я - це складний, багатогранний процес, який потребує вдумливого, системного походу. І головне в цьому процесі - використовувати основний принцип медицини - не нашкодь!