О синдроме дефицита внимания и гиперактивности

Издалека, но (почти что) изнутри

Судя по газетным публикациям и новостным видеороликам, в наши края тоже уже пришла «американская детская болезнь» – синдром дефицита внимания и гиперактивности, в сокращении СДВГ (от английского ADHD – Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder). На самом деле, ничего нового и специфически американского в этом заболевании нет, просто раньше у человечества не хватало знаний, средств и мотивации, чтобы уделять ему должное внимание. Другими словами, тот факт, что раньше про СДВГ никто ничего не слышал, вовсе не означает, что дети никогда не демонстрировали поведения,  ассоциируемого с ним. Это всего лишь означает, что с некоторых пор такое поведение стали замечать, изучать и пытаться корректировать современными методами.

Не случайно и то, что внимание к СДВГ возникло и укрепилось одновременно с резким уменьшением среднего числа детей в семье и столь же резким снижением детской смертности. Ну, сами посудите: если среднее число детей в семье приближается к десятку, и больше половины из них не доживают до совершеннолетия из-за страшных инфекционных болезней, о каком СДВГ может идти речь? Тут, как говорится, не до жиру. А еще безусловно сыграли свою роль относительная сложность современной жизни и практика всеобщего среднего образования. Ведь можно сказать, что СДВГ – это прежде всего «школьная болезнь».

Так получилось, что я достаточно близко знакома с СДВГ, причем с довольно нетипичной позиции: в течение нескольких лет была разработчиком и аналитиком клиентской базы данных производителя одного из лекарственных средств для лечения СДВГ (и это НЕ риталин). Сейчас уже не веду да и работаю в другом месте (а когда вела, то занималась исключительно техническими и аналитическими вопросами). Теперь вот хочу поделиться тем, что знаю, – на основе своего американского опыта и общезападной информации (включая документы  ВОЗ и американского Национального института ментального здоровья), и попытаться развеять некоторые популярные не только у нас мифы, связанные как собственно с СДВГ, так и с медикаментозным методом его лечения.

Разновидности и симптомы

Принципиальные характеристики СДВГ отражены в его названии: это дефицит внимания и гиперактивность, обычно сопровождающиеся импульсивностью. С другой стороны, мы знаем, что все дети время от времени перевозбуждаются, совершают бездумные поступки и витают в облаках. Т.е. большинство вполне нормальных детей проявляют симптомы СДВГ, но на терпимом уровне, стало быть они вовсе не больны. Когда же гиперактивность, импульсивность, низкая концентрация внимания в сочетании с легкой отвлекаемостью начинают серьезно мешать процессу обучения и негативно влиять как на отношения с другими детьми, так и на ежедневную домашнюю жизнь, можно заподозрить наличие СДВГ.

Диагностировать СДВГ нелегко, причем, ошибку можно сделать в обе стороны: «обнаружить» СДВГ там, где его нет, и не обнаружить там, где есть (особенно легко проглядеть СДВГ, когда главный симптом – дефицит внимания). Кроме того, симптомы, присущие СДВГ,  могут быть следствием других заболеваний. Поэтому при диагностие нужно тщательное исследование специалистом и учет многих конкретных обстоятельств. Очевидно, что нижеследующий обзор ни в коем случае не может заменить похода к врачу (а для верности и не к одному), но может быть полезен как первый шаг к осознанию возможной проблемы.

Последнее издание справочника Американской психологической ассоциации выделяет три разных типа поведения, ассоциируемых с СДВГ: 1) преимущественная гиперактивность (без существенного дефицита внимания); 2) преимущественный дефицит внимания (не обязательно сопровождающийся сильным гиперактивным или импульсивным поведением) и 3) комбинация обоих этих типов вместе.

Разновидность СДВГ номер один: гиперактивность и импульсивность

Гиперактивные дети постоянно находятся в движении. Они мчатся, хватая все, что попадется им под руки, и(или) безостановочно болтают. Им трудно, вплоть до невозможности, сидеть спокойно – хоть дома за обеденным столом, хоть в школе на уроках. Они ерзают, вертятся, вскакивают с места, притоптывают, трогают и теребят все, до чего могут дотянуться, барабанят по парте пальцами или ручкой...

В силу своей импульсивности  дети не могут сдержать своих немедленных реакций или подумать перед тем, как сделать. Они выпаливают неподходящие комментарии, не сдерживают эмоции, действуют безоглядно. Им трудно терпеть, если им пообещали какую-то приятную вещь в будущем и «при условии» (сделать что-то, или наоборот, не делать чего-то). Они нестерпимо желают обещанного «здесь и сейчас». Не менее трудно им дожидаться своей очереди – хоть в играх, хоть в жизненных ситуациях. Они выхватывают игрушки у других детей и могут ударить попавшегося им под руку в случае острой фрустрации (чувство тревоги, безысходности, неудовлетворённости и т.п., возникающее из-за невозможности достичь желаемого.)

Разновидность СДВГ номер два: Дефицит внимания

Детям с дефицитом внимания трудно безотрывно думать о чем-то одном и скучно заниматься чем-то, что требует внимания чуть больше, чем несколько минут подряд. Справедливости ради, если они увлекутся чем-то, что им по-настоящему интересно, то могут заниматься этим и более длительное время. К сожалению, в круг увлекательных занятий редко входят школьные предметы, чтение и вообще, узнавание чего-то нового в систематическом виде. Особенно плохо им дается выполнение домашних заданий. Зачастую они забывают записать, что надо делать, а если запишут, то забудут дневник, или перепутают учебник. Если уроки все-таки сделаны, в них полно ошибок и исправлений. Выполнение домашних заданий становится пыткой как для детей, так и для родителей.

Тот же диагноз может давать совершенно противоположную картину. И тогда дети производят впечатление «спящих на ходу» и «отмороженных». У них могут быть проблемы со скоростью и точностью обработки информации, из-за чего их могут считать туповатыми. Особенно сложно им воспринимать задания на слух – они буквально «пропускают мимо ушей» то, что говорит учитель. При этом в классе они могут сидеть тихо и смирно и даже имитировать старательность. Кроме того, по сравнению с гиперактивными и импульсивными товарищами по несчастью, у них может быть меньше сложностей в общении с одноклассниками или сверстниками во дворе, поэтому их проблемы часто остаются незамеченными. Но они нуждаются в помощи не меньше, чем дети с другими формами СДВГ.

Самый тяжелый вариант – это когда симптомы двух первых разновидностей СДВГ соединяются, что и составляет третью его разновидность. Важно понимать, что не все симптомы могут появиться в одно и то же время. Как правило, первыми приходят импульсивность и гиперактивность, а дефицит внимания может последовать за ними через несколько месяцев, а то и лет. Разные симптомы могут проявляться с разной силой при разных обстоятельствах, обычно в зависимости от степени требований по самоконтролю.

Краткая история и современная эпидемия

Считается, что первое описание симптомов СДВГ сделал в 1845 году немецкий психиатр Хейнрих Хоффман (Heinrich Hoffman), причем, не в справочнике или серьезной статье, а в шуточной медицинско-педагогической поэме про непослушного мальчика Томми. В 1902 году британский медик Джордж Стилл в серии лекций для Королевского английского медицинского колледжа описал группу импульсивных детей с серьезными поведенческими проблемами, вызванными, по его мнению, не плохим воспитанием, а  «генетической дисфункцией». Сегодня таким детям скорей всего поставили бы диагноз СДВГ. С той поры было опубликовано тысячи научных статей по поводу природы, причин, проявлений и способов коррекции этого состояния.

Впервые СДВГ был включен в реестр детских ментальных расстройств в третьем издании справочника Американской психологической ассоциации (DSM-III), выпущенном в 1980 году (в настоящее время работает четвертое, исправленное и дополненное издание справочника, DSM-IV-TR, изданное в 2000 году, и готовится к выпуску пятое). Как результат, сначала в Штатах, а затем и в мире (по крайней мере, на западе), началась «эпидемия СДВГ».

Как правило, первые признаки синдрома проявляются в предшкольном возрасте или в начальных классах школы. По прикидкам американского Национального института ментального здоровья (NIMH), от 5 до 8 процентов детей и от 4 до 5 процентов взрослых (да, это не только детская болезнь!) скорей всего имеют СДВГ. Если перевести статистику в конкретику, то в классе, состоящем из 25-35 учеников, наверняка попадется хотя бы один ребенок с таким диагнозом.

Беда в том, что число реальных диагнозов, поставленных в тех же Штатах, сейчас превышает эти прикидки (хотя и не так сильно, как можно подумать, почитав прессу). Так, на конец 2007 года примерно 9,5% американцев в возрасте от 4 до 17 лет получили диагноз СДВГ. Особенно впечатляет динамика: начиная с 1997 года, число диагнозов СДВГ увеличивалось в среднем на 3% в год, а в промежуток с 2003 по 2007 год уже на 5,5% в год.

Бросается в глаза асимметрия по полам: среди мальчиков детей с диагнозом СДВГ более 13%, а среди девочек – менее 6%. Есть и возрастная разница: чем старше ребенок, тем выше вероятность, что у него обнаружат СДВГ,  а наиболее часто этот диагноз встречается в группе «старших тинэйджеров» (от 14 до 19 лет). Чаще других с подозрением, что у их ребенка возможен СДВГ, к врачам обращаются американские родители из межрасовые пар, а также те, чьи дети покрыты страховкой для бедных («медикейд»). Есть даже географический момент, тоже, скорей всего говорящий о высокой степени субъективности: самый высокий процент родителей, подозревающих у своих детей СДВГ, наблюдается в Северной Каролине (15,6%), а самый низкий в Неваде (5,6%).

Не исключено, что распространению эпидемии СДВГ способствовали две достаточно посторонние вещи: механизм распределения фондов и грантов на научные исследования в американских университетах и научных центрах плюс склонность людей к массовым увлечениям. В двух словах: на «модную» тему дают больше денег, и ею занимаются более охотно. Но даже признавая возможность такого перекоса, нет никакого смысла отказываться от результатов этой «моды»: ради здоровья и благополучия детей и их семей все средства хороши.

Оно или не оно?

Отнюдь не любой гиперактивный, импульсивный и невнимательный ребенок болен СДВГ. Как можно отделить нормальное состояние от болезни? По-простому говоря, все упирается в степень. Диагностика фактически сводится к тому, чтобы определить, вписывается ли поведение ребенка в рамки нормального, присущего данному возрасту, или выходит за них, и, следовательно, нуждается в медицинской помощи.

Если это СДВГ, то его симптомы, раз возникнув, продолжаются не менее полугода, а главное, вызывают существенные помехи для нормальной жизни в разных ситуациях и «дислокациях»: в классе, на игровой площадке, в семье, в общественных местах... Вариант, когда симптомы СДВГ вроде бы и присутствуют, но не мешают ребенку учиться и заниматься другими вещами, болезнью не является. Не подходит под диагноз СДВГ и ситуация, когда ребенок бывает гиперактивен в играх, но достаточно усидчив в школе. Говоря по-научному, чтобы понять, есть ли у ребенка СДВГ, специалист должен выяснить, обладает ли подозрительное поведение признаками избыточности, долгосрочности и всеохватности.                                             

Одной из первостепенных задач при диагностике – выяснить другие возможные причины ухудшившегося поведения ребенка, среди которых могут быть резкие перемены в жизни (смерть кого-то из родственников, развод родителей, потеря работы кем-то из них, переезд, смена школы и т.д.), плюс многие другие медицинские проблемы, от хронической инфекции до синдрома тревожности и депрессии.

Некоторые родители замечают признаки СДВГ задолго до школы, еще в «тоддлеровском» возрасте (от года-полутора до двух-трех лет – период, когда ребенок начинает осваивать ходьбу). Прежде «золотой» ребенок вдруг портится на глазах: теряет интерес к более или менее осмысленным и организованным играм, беспрерывно бегает и бесится, воюет с родителями и(или) пытается ими командовать. Но тут дело тонкое. Дети созревают с разной скоростью, у них разные темпераменты, разные врожденные личностные черты, разный уровень внутренней энергии. Поэтому то, что может казаться ненормальным, на самом деле вполне еще в рамках нормы, просто ближе к ее границам. В любом случае не помешает посоветоваться с педиатром, невропатологом и(или) детским психологом или психиатром. Хотя чаще всего, если тоддлеры неуправляемы, то это еще не СДВГ, а недозрелость в сочетании с кипучей энергией, которую можно и нужно пытаться направлять в «мирное» и полезное для развития русло.

Опыт говорит, что особенно остро и разрушительно симптомы СДВГ проявляются в школе. И зачастую первыми бьют тревогу учителя. Стандартной (по крайней мере, в Америке) является ситуация, когда учитель сообщает о своих подозрениях родителям и школьному психологу. И это понятно: учителя имеют дело с большим числом учеников, и у них складывается представление, как «средние» ученики ведут себя в ситуации, требующей внимания и самоконтроля. В то же время учителя могут проглядеть ребенка с дефицитом внимания (второй подтип СДВГ), если он (чаще она!) сидит тихо и «хорошо  себя ведет».

Американскими специалистами, имеющими право ставить диагноз СДВГ, являются детские психиатры и психологи, педиатры, специализирующиеся по проблемам развития и поведения, невропатологи и даже социальные работники, прошедшие специальный тренинг. При этом выписывать лекарственные средства имеют право только врачи: психиатры, педиатры и невропатологи, а в очень ограниченном числе штатов еще и лицензированные психотерапевты, прошедшие спецкурс. С другой стороны, у педиатров и невропатологов есть свои ограничения: как правило, они не занимаются психологической и поведенческой коррекцией. Важно понимать, что лекарства – это самый последний и не всегда обязательный шаг в лечении СДВГ, тем не менее, бывает, что без него не обойдешься.

Откуда оно берется?

Первыми и вполне законными вопросами, возникающими у тех родителей, чей ребенок заболел: «Почему? Откуда взялась эта напасть?» И – реже, но тоже встречается: «Что мы сделали не так, что просмотрели, в чем ошиблись?» Переживать не надо. На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что СДВГ может развиться исключительно под воздействием среды или методов воспитания. Корни проблемы скорей всего в генетике и нейробиологии. С другой стороны, правильно организованная среда может существенно снизить остроту симптомов. Так что винить себя не стоит, а вот постараться получше структурировать семейную жизнь – непременно.

Есть исследования, говорящие о положительной корреляции между курением и употреблением алкоголя во время беременности с одной сторны, и наличием СДВГ у детей таких матерей – с другой (еще одна веская причина, чтобы бросить курить и пить).

Повышенный уровень свинца в крови ребенка тоже положительно коррелирует с СДВГ. Краски со свинцом раньше использовались в жилых постройках, а еще свинец добавляли в бензин. Не знаю, как у нас, а в Штатах свинец для этих целей уже давно запрещен, и в новых домах такой опасности нет, но людям, которые живут в старых, возможно есть смысл сделать ремонт и перекрасить стены.

Одна из ранних теорий о причинах возникновения СДВГ называла в качестве главного фактора мозговую травму. И действильно, у детей, перенесших сотрясение мозга, риск развития СДВГ повышен. С другой стороны, только у очень малого процента пациентов с СДВГ есть в анамнезе травма головы.

Многие обвиняют в эпидемии СДВГ пищевые добавки (особенно синтетические красители) и широкую доступность всевозможных сладостей. Пока что научных подтверждений этой гипотезы нет, но возможно, что эти вещи и впрямь могут усиливать симптомы СДВГ, поэтому на всякий случай стоило бы ограничить «цветные сладости» таким детям.

Исследования показывают, что СДВГ – болезнь семейная: вероятность того, что у ближайшего родственника ребенка с диагнозом, тоже будет СДВГ, составляет 25%, что в разы выше, чем для общей популяции. Стало быть без генетики тут не обойдешься, но и стопроцентной неизбежности тоже нет. Исследования в этом направлении продолжаются.

Важно заметить, что, начинаясь в детстве, СДВГ не исчезает полностью в процессе взросления. В лучшем случае люди как-то приспосабливаются, в худшем – им это не удается, и кто знает, может,  именно СДВГ в ответе за многие неудачные личные судьбы, разрушенные семьи, загубленные профессиональные карьеры и даже безвременные смерти.

Беда не приходит одна

Зачастую СДВГ сопровождается и другими медицинскими и личностными проблемами. Так, почти что у трети детей с СДВГ отмечается пониженная обучаемость (Learning Disability). Редко, но бывает синдром Туррета («нервные тики»; в таких случаях особенно показано лечение СДВГ медикаментами).

Судя по жалобам родителей, у детей, имеющих в анамнезе СДВГ, в три раза чаще (21% против 7% – по сравнению с теми, у кого такой болезни никогда не было)  возникают сложности во взаимоотношениях с одноклассниками. У них же в десять(!) раз чаще позникают проблемы, негативно влияющие на возможность дружбы со сверстниками (20,6% против 2%). Они существенно чаще получают травмы, становятся жертвами несчастных случаев и попадают в больницу. Исследования, основанные на анализе данных из разных стран, говорят, что проблемы с концентрацией внимания у подростков сильно коррелируют с частотой попадания в автомобильные аварии и вождения в пьяном виде.

У многих (от одной трети до половины) детей с диагнозом СДВГ диагностируют так называемое оппозиционно-вызывающее расстройство. Оно характеризуется провокационным, подчеркнуто непослушным поведением детей, чаще всего мальчиков. В число его симптомов входят дерзость, демонстративность, упрямство, вспышки негативных эмоций и приступы агрессии; такие дети вступают в споры со взрослыми и отказываются подчиняться правилам.

У заметной группы детей с СДВГ (от 20 до 30 процентов) проявляется так называемое кондуктивное расстройство, характеризующееся еще более серьезными признаками антисоциального поведения. Такие дети часто лгут, воруют, дерутся, избивают и травят других детей. Они с легкостью нарушают базовые права других людей, проявляют агрессию и жестокость по отношению к более слабым (людям и животным), разрушают чужую собственность, проникают в чужие дома, совершают кражи и хулиганские поступки, «балуются» с оружием, эспериментируеют с наркотиками и подвержены высокому риску стать наркоманами. Таким детям нужна  экстренная психологическая и психиатрическая помощь – желательно не после, а до того, как они сотворят непоправимую беду себе и другим.

У некоторых детей с СДВГ паралельно развивается тревожность и депрессия. Нередко распознание и лечение каждой из составляющих этой смеси помогает справляться и с другой. Не очень ясна связь между СДВГ и биполярным аффективным расстройством (это то, что раньше называли маниакально-депрессивным психозом), поскольку отделить симптомы одного от другого бывает трудно, особенно у детей. В классической форме биполярное расстройство характеризуется циклическими сменами настроения от периодов высокого подъема до столь же низкого спада. У детей биполярное расстройство чаще выражается в хронической нестабильности настроения, смеси экзальтации, депрессии и раздражительности. Высокая энергетичность и пониженная нужда во сне являются общими как для СДВГ так и для биполярного расстройства, а разница между ними заключается скорее в силе проявления этих симптомов.

Что делать?

Начинать надо, как обычно, сначала – с диагноза. Как можно более точного и полного, с учетом возможных сопутствующих проблем. В идеале хороший диагност не остановится на выявлении симптомов, слабостей и изъянов, а попытается выявить сильные стороны и таланты ребенка, на которые можно и нужно будет опираться при лечении.

Одновременно родителям не грех заняться самообразованием: хорошо изучить, «что это такое и с чем его едят» – с помощью врачей, других родителей из числа товарищей по несчастью, книг, статей и прочих источников. Эти знания буду полезны и самому маленькому пациенту, для того, чтобы он понимал, что с ним происходит, и семье в целом. Немаловажно научиться объяснить, «что да как», тем из «посторонних», с кем приходится пересекаться по жизни, будь то соседи, учителя, тренеры секций, куда записан ваш ребенок и т.д. и т.п. – чтобы они лучше понимали, как им с ним обращаться, как помогать ему преодолевать сложности, и как справляться с его особенностями.

Первое, что скорей всего предложит вам знающий психолог – это пересмотреть и поменять образ жизни ребенка и всей его семьи к лучшему, с большей заботой о здоровье и особенно о состоянии мозга. Супер-важно высыпаться. Не менее важно наладить правильное, сбалансированное питание, включить в режим дня регулярные физические упражнения и успокоительные процедуры. И вообще – структуризировать жизнь с помощью каких-то внешних опор. Тут может пригодиться специфическая профессиональная помощь: личностная и семейная психотерапия, тренинги, разнообразные техники психологической самопомощи.

Ну, и наконец, лекарственные средства – в тех случаях, когда без них не обойдешься. Многочисленные исследования говорят о том, что наилучшие результаты дает долговременный и комбинированный подход: сочетание поведенческой и когнитивной (связанной с познанием, с мышлением). психотерапии с лекарствами. Тут еще важно заметить, что если лечить одними таблетками, без психотерапии, то обычно бывают нужны более высокие дозы.

Таблетки от шалостей?

Парадоксально, но факт: если неуправляемым детям, неспособным сконцентрироваться на школьных занятиях, дать таблетку, представляющую собой стимулятор из семейства амфетаминов, то, вместо того, чтобы окончательно пойти вразнос, маленькие разбойники превращаются, если не в ангелов, то хотя бы в более или менее старательных и успешных учеников.

Средства, снижающие симптомы СДВГ, беспрецедентны по своей эффективности, по крайней мере в сфере душевных болезней. Для сравнения, антидепрессанты помогают примерно половине принимающих их пациентов, а лекарства от СДВГ работают практически для всех. Побочные эффекты от них тоже сравнительно малы. Это, во-первых, возможные галлюцинации, о которых сообщают примерно 5% пациентов. А во-вторых, отличная от нуля вероятность острых сердечно-сосудистых приступов. На сегодняшний день насчитывает 25 смертей, которые связывают с приемом лекарств от СДВГ. Это очень низкий риск, если учесть, что общее число пациентов, принимавших их, исчисляется многими мииилонами, но он есть, и его надо иметь в виду.

В Штатах «таблетки от плохого поведения» распространены наиболее широко: в общей сложности около 10 процентов 12-летних американцев принимали средства от СДВГ хотя бы иногда. По данным на 2007 год, 2,7 миллионов детей в возрасте от 4 до 17 лет (и это 66% от числа тех, кому был поставлен диагноз) подверглись медикаментозному лечению от СДВГ. Как и в случае с диагностикой, показатели сильно разнятся в зависимости от демо- и географии: дети в возрастной группе от 11 до 17 лет принимают лекарства от СДВГ чаще, чем в группе с 4 до 10 лет, а мальчики – почти в три раза чаще, чем девочки. Уровень таблеточного лечения разнится и по штатам, от двух процентов в Калифорнии до более шести процентов в Арканзасе.

Вопреки распространенному не только у нас мифу, что американские врачи подкуплены фармацевтическими компаниями, оттого и выписывают рецепты направо и налево, инициаторами чаще всего являются родители и учителя, желающие решить проблему неуспеваемости ребенка самым простым способом. Тут будет уместно заметить, что статистика медикаментозного лечения СДВГ, кроме всего прочего, отражает недостатки системы американского здравоохранения. Как ни стараются врачи быть объективными, а перекос налицо: пациентам с медицинской страховкой выписывают в среднем больше лекарств и назначают больше процедур и операций, нежели пациентам без страховки. А ситуация с лекарствами от СДВГ выделяется даже на общем фоне.

Лечение от несуществующей болезни, безусловно, вредно. Но недолечение тех, кого надо лечить, а особенно полное отсутствие лечения – еще более вредно. Пока что нет никаких данных (да и собрать их реально крайне трудно) о том, как сказывается прием средств от СДВГ на здоровых детях. Но есть уже исследования, показывающие, что непролеченные от СДВГ дети находятся в группе самого высокого риска стать наркоманами.

Главная забота фармацевтов сейчас – изобрести таблетки, которые освобождали бы активный элемент как можно более постепенно, минимизируя риск привыкания. Одновременно ученые ищут принципиально новые подходы для лечения СДВГ, не связанные со стимуляторами. Работа над новыми средствами ведется очень активно. Только за время моей работы в этой сфере мне пришлось добавлять в базу данных три новых названия, и еще примерно столько же были отправлены на доработку и уточнение побочных эффектов американским минздравом.

Родители бывают разными

Отношение американцев к СДВГ вообще и к тому, что делать с детьми, у которых проявился этот синдром, отнюдь не однозначно. Если обобщить разнообразные мнения и привести их к общему знаменателю, то получится примерно шесть групп.  

В первую группу входят люди, искренне верящие в то, что достижения современной медицины и новые методы лечения могут делать чудеса, и проблема только в точной диагностике и правильно подобранном лекарстве. Именно эта группа родителей приносит наибольший доход врачам и фармацевтам. И надо сказать, что потраченные ими средства и впрямь нередко приносят желаемый эффект.

Вторую группу, представляющую собой полную противоположность первой, составляют скептики, считающие СДВГ изобретением жадных корпораций и подкупленных ими врачей, которым подпевают ленивые учителя, желающие сделать из детей послушных роботов. Они отказываются от таблеток полностью, и иногда бывают вынуждены просто забрать детей из школы и учить их дома (домашнее обучение в Штатах – вполне законная и распространенная, хотя и не очень широко, практика).

Третья группа – это «умеренные» родители, принимающие решения в зависимости от обстоятельств, готовые пробовать и то, и это, а главное, не боящиеся менять стратегию на ходу, в зависимости от полученных результатов. Лично мне такая стратегия представляется наиболее разумной.

Четвертая и пятая группы похожи меду собой тем, что у их представителей нет четко выраженной позиции: одни только недавно столкнулись с проблемой и отчаянно ищут помощи, а у других уже есть опыт, но пока что они не нашли панацеи и бросаются от одной крайности к другой.

И условная  шестая группа – с мнениями, вообще не поддающимися обобщению.

Реклама: запретить или использовать?

Лекарства в Штатах рекламируются широко, и эта реклама направлена на простых людей, не отягощенных медицинским образованием. При этом: 1) в обязательном порядке в рекламе нужно сообщать обо всех побочных эффектах и 2) ни один мало-мальски серьезный препарат нелья купить без рецепта. Поэтому дежурным окончанием любого лекарственного рекламного ролика является перечисление (хоть и скороговоркой, но вполне четко) возможных неприятностей плюс сакраментальная фраза: «спросите у вашего доктора».

Современные американские законы, регулирующие рекламу и включающие довольно жесткие наказания за недобросовестную и лживую информацию, привели к тому, что рекламщики не только повысили аккуратность своих заявлений, но и начали более внимательно относиться к своим потенциальным потребителям. Грубая навязчивость и «широкий захват» сменились избирательностью и ориентацией не тех, кому этот продукт на самом деле может быть нужен. А в области лекарств реклама сейчас, вольно или невольно, взяла на себя образовательную и просветительскую роль.

В конкретном примере с «моим» лекарством дело было так. В журналах, ориентированных на семью, воспитание детей и семейный досуг (а таких в Штатах десятка три), помещался вкладыш с анонсом и предложением бесплатно получить «информационный пакет» (сначала в форме брошюры, а затем на более современных носителях: CD, а следом, DVD), рассказывающий о СДВГ, и о том, как с ним справляться. Чтобы заказать этот пакет, надо было либо позвонить по бесплатному номеру телефона, либо вписать свои данные и послать этот вкладыш по почте (тоже бесплатно), либо заполнить и отправить форму на вебсайте, адрес которого тоже указывался.

Фактически этот информационный пакет посылался людям в обмен на их личную информацию, на основании которой можно было составить портрет «среднего потребителя», а точнее, разных групп «средних потребителей», и выяснить их нужды и проблемы. Там же был обязательный пункт: согласие (или не согласие) на дальнейшие контакты, и если нельзя, то нельзя: кроме начального информационного пакета заказчики не получали от нас больше ничего – пока сами не меняли свой статус. Если же возражений не было, то примерно раз в квартал мы беспокоили их очередным «информационным пакетом» – как со свежими данными, так и с напоминанием базовой информации о СДВГ: «повторенье – мать ученья».

Содержательную часть «информационных пакетов» готовили авторы,  специализирующиеся на научно-популярных текстах, а проверяли медики. При этом название рекламируемого лекарства всего лишь маячило на фоне – вместе с предложением поговорить о нем с лечащим врачом. Никаких призывов и лозунгов типа: «принимайте только лекарство Х» или «лекарство Х решит все ваши проблемы» не было и в помине.

Новые знания – новые подходы

Если судить по попавшимся мне украинским новостным видеороликам на эту тему и русскоязычной статье в википедии (украиноязычная статья пока что является очень кратким пересказом русской), то наше отношение к СДВГ находится сейчас на уровне американцев в 50-х – 60-х годах прошлого века, и сводится примерно к такому набору: «все это глупости, есть просто более активные дети; нас в свое время ничем не лечили, и ничего, выросли; так и нынешние детишки перерастут».

В Штатах такие мнения сейчас тоже встречаются, но не доминируют. Современный официальный подход, сложившийся на основании исследований, проведенных в 70-х и 80-х годах, формулируется так: «СДВГ – серьезное хроническое заболевание, и если его не лечить, то у человека на всю жизнь остаются большие проблемы как в обучении, так и в сфере отношений с другими людьми».

Новые данные однако говорят, что СДВГ, хотя и является вполне реальной и серьезной проблемой, может быть не таким уж стойким состоянием – по крайней мере у части пациентов. Так, мета-анализ историй болезни детей из нескольких разных исследований выявил, что у многих из них первичный диагноз СДВГ не подтвердился через два года. Самые высокие шансы на достаточно быстрое излечение имеют дети с «единичным» подвидом СДВГ (отдельно, синдромом гиперактивности или отдельно, синдромом дефицита внимания): их диагноз не подтвердился в более чем половине случаев. Комбинированный синдром оказался более устойчивым, но тоже не фатальным: от 18 до 35 процентов детей излечились и от него. Интересно, что степень выраженности симптомов практически не влияла на вероятность того, что они пройдут.

Надо понимать, что эти данные вовсе не говорят о том, что СДВГ – миф. Они показывают эволюцию в понимании природы и сути синдрома и указывают на то, что нынешнее определение надо уточнить – потому что если считать это заболевание хроническим, то мы имеем дело с явным передиагностированием, а если оно может быть излечено за обозримый промежуток времени, то оно не хроническое.

Истина скорей всего посередине: в одних случаях СДВГ может быть  хроническим, а в других – временным состоянием, уходящим и возвращающимся волнами, с которым некоторые дети могут справляться самостоятельно, «перерастать» его. В любом случае нужны внимательность и осторожность, чтобы, с одной стороны, не кормить таблетками детей, чье поведение, хоть и вполне резонно раздражает окружающих взрослых, скорей всего будет таким только временно, а с другой стороны –  не загубить жизнь тем детям, кому на самом деле нужна медикаментозная помощь, отказывая им в ней то ли из-за пренебрежения, то ли из-за принципиального отношения к таблеткам, как к безусловному злу.

Заключение

Несмотря на попытки отмахнуться, а вместо разъяснения сути, повторять, как заклинание: «многие сомневаются в самом сущнствовании этой болезни» (как это сделано, причем дважды, в статье википедии), факты, проверенные десятилетиями наблюдений и исследований, доказывают, что синдром дефицита внимания и гиперактивности – это реальная проблема, существенно снижающая качество жизни, шансы получить образование, найти стабильную работу, обрести достойный социальный статус и одновременно сильно повышающая вероятность развития всевозможных аддикций (навязчивые потребности, зависимости) и риск серьезных несчастных случаев.

Как и многие другие душевные болезни, СДВГ нередко пропускается и запускается, и тому есть многие причины, кроме нехватки специалистов. Внушает подозрения наныешний быстрый рост числа диагнозов СДВГ. Мысль, что детей «травят» лекарствами, находящимися в прямом родстве с нелегальными стимулянтами (читай наркотиками), тоже вызывает вполне понятные опасения и отторжение, как со стороны родителей, так и в СМИ. Усугубляют картину сообщения о возможных побочных эффектов.

Но издержки и преимущества должны рассматриваться в балансе. Да, очевидно, что существует проблема ложных диагнозов и лишних лекарств. Она есть в Штатах, она будет (а может уже и есть) и у нас. Да, бывает, что болезнью объявляют плоды неправильного родительского воспитания, плохих учителей и сильного стресса, переживаемого школьниками и их семьями. Тем не менее, дети со специальными нуждами – это реальность, и с этой реальностью вынуждены иметь дело реальные люди. Вместо отрицания диагноза, надо сделать все, чтобы его ставили только тем, кому нужно. Вместо демонизации лекарств, надо позаботиться о том, чтобы они прописывались только тем, кто на самом деле не может без них обойтись.

Светлана Сененко, Нью-Джерси, США