Модель ОМС: партнерство государства и страхового рынка

Модель, которую мы предлагаем, предполагает комбинацию государственного и частного страхования и имеет три уровня становления.

Модель ОМС: партнерство государства и страхового рынка

4 февраля 2016 года состоялось заседание рабочей группы Комитета Верховной Рады Украины по вопросам социальной политики, занятости и пенсионного обеспечения на котором обсуждались вопросы, связанные с подготовкой законопроекта по обязательному медицинскому страхованию в Украине. Инициатором была Председатель комитета Людмила Денисова.

Для меня это было знаковое событие. Почему знаковым? Во-первых, это был запрос на презентацию модели, созданной Лигой страховых организаций Украины. Я был основным докладчиком по презентации модели обязательного медицинского страхования в Украине, как представитель рынка и председатель комитета ЛСОУ по вопросам медицинского страхования.  Перед комитетом стояла задача создания такой модели и ее имплементация в наше законодательство. Во-вторых, потому что за все эти годы становления независимой Украины я приобрел опыт государственного управления, знаю правила подготовки межотраслевых программ и подготовил ряд законопроектов, которые в последствии стали законами.

Будучи заместителем председателя ФГИУ, я отвечал за реформирование собственности в отраслях народного хозяйства.  Отвечать за реформы, это значит ежегодно официально возглавлять рабочие межотраслевые группы и разрабатывать  государственные программы приватизации.  Начиная эту работу в 1997 году, мы часто сталкивались с тем, что раздел «Приватизация социальной сферы», как максимум, рассматривался на уровне юридического департамента КМУ или Администрации Президента, в зависимости от того, кто инициировал создание законопроекта. Справедливости ради должен заметить, что отраслевые министерства всегда были противниками каких-либо реформ, поэтому собственно и возник ФГИУ, основной задачей которого стало реформирование системы управления государственной собственностью.

Как я уже говорил, вторая знаковость состоит в том, что мой опыт позволяет мне судить о состоянии реформирования и профессиональной точки зрения как страховщика—я подготовил докторскую диссертацию «Розбудова медичного страхування в Україні», создал страховую компанию, которая создала четыре программы страхования для 50 тыс. сотрудников Мариупольского металлургического комбината им. Ильича. Впервые в истории страны, мы стали первопроходцами. Сотрудники комбината  самостоятельно могли выбрать программу, которая защищала их от рисков, связанных со здоровьем.

Понятно, что наш опыт стал востребован. Стали поступать запросы на разработку концепций или законопроектов по ОМС. Процесс этот я бы охарактеризовал как циклический, для которого характерны разные временные промежутки. Если говорить о самом высоком запросе от власти, то необходимо вспомнить 2008 год. Мы, фактически подготовили техническое задание для группы, которая разработала концепцию с графическим и текстовым описаниями, которая легла в основу модели. Она объединила саму идею страхования и реформы здравоохранения, была одобрена и предусматривала солидарную ответственность государства и бизнеса. К сожалению, внедрить ее не успели.  Начался кризис.

Через некоторое время запросы на создание модели начали поступать снова: от групп депутатов и министров здравоохранения. Однако их объединяло одно – все они ратовали за ОМС после того, как оставляли свои посты. Интересно, что самый рекордный по количеству назначений и отставок был и остается пост министра здравоохранения. Для меня, как эксперта страховой медицины, остается открытым вопрос: «Почему правительство, позиционирующее себя как реформаторское, за весь период своей работы не взялось за реформирование здравоохранения? Почему не проведены общественные слушания и обсуждения рыночной модели ОМС?

Полностью поддерживаю ту инициативу, которая исходит от Комитета по вопросам социальной политики, занятости и пенсионного обеспечения. И это очень важно—создание запроса от не отраслевого комитета. Ведь — это мощнейший инструмент социальной политики государства.

Как сейчас выглядят предлагаемые законопроекты? Их было много. Анализ показывает, что они не отличаются концептуально: они не оригинальны, а разработчики не понимают солидарную модель социального страхования, при этом все чаще вспоминают модель Германии. В тоже время замалчивается факт того, что и Германии не хватило средств в системе ОМС. Правительство вынуждено было провести реформирование налоговой системы, увеличив налоговую нагрузку как работодателей, так и граждан. Нельзя забывать и о том, что основными субъектами были больничные кассы. К сожалению, у нас они не имеют достаточного практического опыта функционирования. Исходя из сказанного эта модель никаким образом не закроет финансовые потребности отрасли здравоохранения, на которые сегодня указывают эксперты профильного министерства.

Однако думаю, что все должны понять, что такую модель нельзя, даже фактически невозможно имплиментировать в Украине по целому ряду причин. И не стоит ее отстаивать. В случае ее принятия она не будет рабочей, отнимет массу ресурсов, но в конечном счете опорочит и создателей, и реформаторов.

Чем эти модели похожи как близнецы – братья? Все средства консолидировались у единого субъекта. И не важно, он называется: фонд обязательного страхования, фонд медицинского страхования или государственная страховая компания. Это один и тот же субъект, который отвечает за сбор средств и управление ими и, в последующем выступает как главный заказчик страховой услуги. На первый же взгляд понятно, что эта модель является очень коррупционной.  Частично похожая модель была задействована в России. Напомню, что это сопровождалось коррупционными скандалами и судебными исками к руководству Российского Фонда ОМС.

Мировой опыт демонстрирует нам три модели финансирования отрасли здравоохранения.

Первая: основное финансирование остается за государственными или местными бюджетами.

Вторая: средства обязательного медицинского страхования занимают превалирующее значение в финансировании отрасли здравоохранения, но присутствуют и частное финансирование. Типичный пример - Германия в которой около 90 процентов финансирования отрасли приходится на средства ОМС. И в тоже время 12 %  финансирования  здравоохранения осуществляется через приобретение дополнительного покрытия у частных страховых компаний.

Наши модели, которые подаются как солидарные модели медицинского социального страхования идут к сожалению, без всех тех атрибутов, которые мы видим европейских странах. Там создана и обеспечивается целая система надзора и регулирования: это специализированные институты по контролю и регулированию, институты качества, тарифообразования и т.д. В основу модели со средствами страховых фондов положены следующие принципы: солидарности, децентрализации, саморегуляции, о чем забывают авторы всех этих десятков законопроектов. Т.е. в такой модели центральное правительство не является основным субъектом всех этих взаимоотношений. Они лишь разрабатывают законодательную базу, т.е. правила игры в целом.

 К сожалению, если говорить об экспертных отличиях в моделях, то их практически нет в тех, поданных, законопроектах. Более того, создание Фонда или государственной страховой компании будет сопровождаться организацией разветвленной региональной структуры и делением на районы, города и т.д. Для этого потребуются офисы, кадры, программное обеспечение, обучение специалистов тому, что в принципе знают только страховщики, которые занимаются всерьез страхованием, имеют большие объемы, свои ассистансы.

Что же решает модель, которую мы предложили на заседании в комитете. В основу положено внедрение рыночной системы, которая подразумевает наличие заказчика и поставщика услуг, которые работают ради самого клиента. Т.е. оплата услуг осуществляется заказчиком по уже подписанному акту, т.е. по факту предоставленных услуг с оговоренным качеством. Это основное, что должно быть создано до того времени, пока любая модель ОМС не начнет функционировать. Безусловно пока лечебные учреждения не станут самостоятельными конкурентоспособными субъектами со всеми необходимыми атрибутами, любая модель ОМС не реализуема.

 Понятно, что в этой модели должна обеспечиваться такая система контроля качества, которая создана и работает в программах добровольного медицинского страхования в страховых компаниях. Я задавал вопрос регулятору- есть ли жалобы по качеству предоставления услуг ДМС? Есть, но они единичные. Жалоб больше всего по такому виду страхования как ОСАГО, где фонды собираются в МТСБУ, кстати того же хотят и разработчики ОМС, где нет достаточно жестких прописанных условий функционирования системы обеспечения качества обслуживания клиента.

Еще один очень важный фактор, это создание здоровой конкурентной среды. В свое время Майкл Портер по этому поводу написал бестселлер, основанный на исследовании программ страхования США и ряда других стран. Они базируются на программах частных страховых компаний, в которых преобладает частное финансирование здравоохранения—это третья модель.

В случае принятия решения о внедрении ОМС, первоочередной задачей правительства должно быть является создание возможности выбора. Что-то по образу и подобию того, как осуществляется клиентом выбор страховой компании: выбор в пользу тех, у кого открытое страхование, нормальные отзывы и контролируемое качество. Причем клиентов чаще всего совершенно не интересует происхождение этой компании. Его интересуют отзывы о качестве и наполнении этих программ, обязательность выплат и соблюдение условий договоров. Такая же ситуация должна быть создана для лечебных учреждений: они должны стать совершенно открытыми субъектами во всей этой среде, с открытой информацией о качестве лечения, уровне профессионализма специалистов, достижениях, количестве клиентов. Возникают все правовые механизмы застрахованных, так как это действует при частном медицинском страховании

Модель, которую мы предлагаем, предполагает комбинацию государственного и частного страхования и имеет три уровня становления.

Первый уровень –жизнесохраняющий: минимальный, обеспечивающий сохранение жизни. Государственные, социальные и профилактические программы такие как сегодня существуют по профилактике и лечению (медицина катастроф, эпидемии, ургентная, неотложная помощь, др. программы государства). Государство определяет возможные объемы бюджетного финансирования на текущий год и провозглашает возможность гарантирования на этом уровне.

Следующий—здоровьесохраняющий: каталог услуг (количества и объема медицинских услуг, гарантированный государством и утвержденный правительством в рамках программ ОМС. Либо, с точки зрения страховых дефиниций это программа покрытия, ежегодно гарантируемая государством, каталог которой может обеспечить те субъекты, которые будут реализовывать функцию заказчика.

Обеспечить работу такой рыночной модели должны частные страховые компании, которые имеют достаточные объемы ДМС, опыт работы, создания и работы собственных ассистансов, и договоры о сотрудничестве с медицинскими учреждениями во всех регионах. И самое главное : в модели нет консолидированного страхового фонда, который будет всегда манить коррупционеров и вызывать желание назначить своих людей на управление таким фондом. Основным субъектом управления должен быть самостоятельный полугосударственный орган - агентство, наделенный правами по реализации реформ в здравоохранении, построения всей системы ОМС, включая процессинговый центр, отвечающий за учет и контроль движения всех средств. Понятно, что это агентство находится под контролем государства и негосударственных образований.

Третий уровень- добровольный (добровольного медицинского страхования) который обеспечивает высокотехнологические и наукоемкие методы медицинского обслуживания. Это дополнительный уровень качества и обеспечения сверх гарантированного государством.

В основе программы лежат амбулаторно-поликлиническая, неотложная, стационарная помощь и медикаментозное обеспечение. Кроме того, страховой взнос безусловно подлежит ежегодному перерасчёту на основе актуарных методик, которые дадут возможность просчитать объемы гарантированного обеспечения по второму уровню.

Конечно эта модель может изменяться. Когда в стране будет повышаться уровень ВВП и подниматься экономика, то уровень гарантированного обеспечения тоже будет расти и постепенно приблизится к общеевропейскому значению.